| 佛山市社会保险基金管理局关于印发佛山市 工伤保险待遇申办规定的通知 各区社保局、市局相关科室： 现将《佛山市工伤保险待遇申办规定》印发给你们，请认真贯彻执行。 佛山市社会保险基金管理局 2017年12月1日 佛山市工伤保险待遇申办规定第一章 总则 第一条 为规范我市工伤保险用人单位和工伤职工申办工伤保险待遇的行为，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《广东省工伤保险条例》《社会保险基金先行支付暂行办法》和《关于印发工伤保险经办规程的通知》的规定，结合本市实际，制定本业务申办规定。 第二条 适用范围为办理我市工伤保险待遇的用人单位和工伤职工。 第二章 工伤登记 第三条 用人单位或职工应在发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病后向参保所属社会保险行政部门按时申请工伤认定。向参保所属社保经办机构办理工伤事故登记时，应提交下列资料： （一）佛山市工伤事故报告书（附件1）； （二）工伤职工居民身份证复印件。 职工发生工伤后参加工伤保险的，在办理工伤保险待遇前须提交下列资料： （一）工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件； （二）用人单位发生工伤后补缴情况申报表（附件2）。 资料齐备的经审核后完成登记手续；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第三章 工伤就医管理 第四条 工伤职工在我市工伤协议医疗机构就医，用人单位或工伤职工携带工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件、《工伤认定决定书》到工伤协议医疗机构指定窗口办理就医登记手续。 工伤职工因治疗职业病所需，可直接到广东省卫生行政部门指定的医疗机构治疗。 第五条 工伤职工因伤情需要转非佛山市工伤协议医疗机构就医的,须向参保所属社保经办机构办理相关手续，经参保所属社保经办机构批准，治疗工伤所需费用符合相关规定的可由工伤保险基金支付。 用人单位或工伤职工持以下资料向参保所属社保经办机构办理转诊转院手续： （一）工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件； （二）佛山市工伤职工转诊转院申请表（附件3）； （三）根据具体转诊情形还需进一步提供的资料： 1.经佛山市工伤协议医疗机构同意转至非佛山市工伤协议医疗机构就医的，须提供协议医疗机构盖章的转诊转院证明材料; 2.经参保所属社保经办机构同意转至非佛山市工伤协议医疗机构就医的，后因同一工伤遵医嘱再次到该医疗机构复诊的，须提供该医疗机构出具的有明确复诊医嘱的病历资料原件及复印件。 资料齐备的经审核后完成备案手续，将《佛山市工伤职工转诊转院申请表》退还给用人单位或工伤职工留申领医疗（康复）费待遇时使用；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第六条 工伤职工因情况紧急需在非工伤协议医疗机构就医的，须提供工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件、该医疗机构出具的病历资料和《佛山市工伤职工转诊转院申请表》向参保所属社保经办机构办理备案手续，经治疗伤情稳定后须转入佛山市工伤协议医疗机构就医。 第七条 长期在异地居住的一级至四级工伤职工申请异地就医，可在居住地选择两家当地工伤保险或医疗保险协议医疗机构作为工伤治疗医院，因工伤伤情需要治疗的，应在选定医疗机构就医。 （一）用人单位或工伤职工持以下资料到参保所属社保经办机构办理异地就医手续： 1.工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件（用人单位代办时，复印件有单位盖章的可免提供原件）； 2.《工伤认定决定书》复印件； 3.《佛山市工伤职工异地居住就医申请表》（附件4）。 （二）符合享受异地就医的一级至四级工伤职工，要求将选定的医疗机构变更为其他协议医疗机构或原选定医疗机构名称等发生变更的，用人单位或工伤职工须持以下资料到参保所属社保经办机构办理异地就医变更手续： 1.工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件（用人单位代办的，复印件有单位盖章的可免提供原件）； 2.重新填报《佛山市工伤职工异地居住就医申请表》。 资料齐备的经审核后完成备案手续；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第八条 工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会审批同意，必须安装辅助器具或者辅助器具需要维修、更换的，应到我市协议辅助器具机构进行配置。经参保所属社保经办机构批准，配置所需费用符合相关规定的可由工伤保险基金支付。用人单位或工伤职工持以下资料到参保所属社保经办机构办理工伤职工配置辅助器具手续： （一）工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件； （二）《工伤认定决定书》原件及复印件； （三）配置辅助器具确认书原件； （四）《佛山市工伤职工配置（维修、更换）辅助器具审批表》（附件5）； （五）属建筑业按项目参保的工伤职工，还须提供本规定第二十二条要求的资料。 资料齐备的经审核后完成备案手续；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第四章 工伤待遇核付 第九条 工伤职工在市内联网工伤协议机构住院发生的工伤治疗和工伤康复的费用，符合直接结算条件的，用人单位或工伤职工在办理出院手续时应凭工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件、《工伤认定决定书》复印件(属于老工伤的提供老工伤人员确认资料复印件）在工伤协议机构直接结算。 工伤职工在结算时未收到《工伤认定决定书》的，可与就医的协议机构进行协商办理挂账手续，先垫付费用，待收到《工伤认定决定书》后，符合直接结算条件的应直接结算。无法直接结算的，用人单位或工伤职工垫付费用后，凭相应单据到参保所属社保经办机构申请办理工伤医疗（康复）费用申领。 第十条 用人单位或工伤职工提供以下资料到参保所属社保经办机构办理工伤医疗（康复）费用申领： （一）工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件； （二）《工伤认定决定书》原件及复印件（属于老工伤的，须提供老工伤人员确认资料）； （三）《佛山市工伤保险待遇申报表》(附件6）； （四）医疗机构出具的加盖医疗机构印章的医疗费用收费票据原件； （五）医疗机构出具的加盖医疗机构印章的伤害部位、伤害程度的诊断证明和治疗病历的原件及复印件； （六）医疗机构出具的加盖医疗机构印章的就医明细清单及检查报告、出院小结等原件及复印件; （七）《工伤保险待遇收款申请书》（附件7）和账户资料原件及复印件； （八）社保经办机构已审核的《佛山市工伤职工转诊转院申请表》(属转诊转院就医的须提供); （九）交通、食宿费用收费票据原件；（经社保经办机构同意转诊转院就医的须提供); （十）《佛山市工伤职工异地居住就医申请表》(经办机构已审核，属于职工异地就医的须提供); （十一）工伤医疗（康复、职业康复）期限确认资料（经劳动能力鉴定委员会审批的须提供）； （十二）有关部门出具的事故责任认定书或事故民事赔偿调解书原件及复印件（属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的须提供）； （十三）公安部门出具的遭受暴力伤害证明、赔偿证明材料原件及复印件（属于遭受暴力伤害须提供）； （十四）盖有文书生效印章的民事判决书或民事调解书原件及复印件（属于人民法院判决或调解的须提供）； （十五）属旧伤复发的还须提供本规定第二十一条要求的资料； （十六）属建筑业按项目参保的工伤职工，还须提供本规定第二十二条要求的资料； （十七）社保经办机构要求提供的其他资料。 资料齐备经审核符合工伤保险规定的，按规定核定待遇；经审核不符合工伤保险规定的，不予支付，并出具《佛山市工伤保险不予支付决定书》（附件8）；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第十一条 用人单位或工伤职工提供以下资料到参保所属社保经办机构办理工伤辅助器具费用申领： （一）工伤职工居民身份证（社会保障卡）原件及复印件； （二）《工伤认定决定书》原件及复印件（原件已用于办理其他工伤保险业务，可提供复印件；属于老工伤的，须提供老工伤人员确认资料）； （三）《佛山市工伤保险待遇申报表》； （四）配置辅助器具确认书原件及复印件； （五）协议机构出具的加盖协议机构印章的辅助器具配置费用收费票据原件； （六）《佛山市工伤职工装配（维修、更换）辅助器具审批表》(经办机构已审核）； （七）《工伤保险待遇收款申请书》原件和账户资料原件及复印件； （八）属建筑业按项目参保的工伤职工还须提供本规定第二十二条要求的资料; （九）社保经办机构要求提供的其他资料。 资料齐备经审核符合工伤保险规定的，按规定核定待遇；经审核不符合工伤保险规定的，不予支付，并出具《佛山市工伤保险不予支付决定书》；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第十二条 经劳动能力鉴定委员会确认伤残(护理)等级的工伤职工，用人单位或工伤职工提供以下资料到参保所属社保经办机构办理工伤伤残待遇申领： （一）工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件； （二）《工伤认定决定书》原件及复印件（原件已用于办理其他工伤保险业务，可提供复印件；属于老工伤的，须提供老工伤人员确认资料）； （三）《佛山市工伤保险待遇申报表》； （四）劳动能力鉴定结论书原件及复印件（有多次结论的，须提供全部鉴定结论；原件已用于办理其他工伤保险业务的，可提供复印件）； （五）《工伤保险待遇收款申请书》和账户资料原件及复印件； （六）属建筑业按项目参保的工伤职工还须提供本规定第二十二条要求的资料; （七）社保经办机构要求提供的其他资料。 资料齐备经审核符合工伤保险规定的，按规定核定待遇；经审核不符合工伤保险规定的，不予支付，并出具《佛山市工伤保险不予支付决定书》；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第十三条 经劳动能力鉴定委员会确认伤残等级的工伤职工提供以下资料到参保所属社保经办机构办理工伤医疗补助金待遇申领： （一）工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件； （二）《工伤认定决定书》原件及复印件（原件已用于办理其他工伤保险业务，可提供复印件；属于老工伤的，须提供老工伤人员确认资料复印件）； （三）《佛山市工伤保险待遇申报表》； （四）劳动能力鉴定结论书原件及复印件（原件已用于办理其他工伤保险业务的，可提供复印件）； （五）解除或者终止劳动关系证明原件及复印件； （六）《工伤保险待遇收款申请书》和账户资料原件及复印件； （七）属建筑业按项目参保的工伤职工还须提供本规定第二十二条要求的资料; （八）社保经办机构要求提供的其他资料。 资料齐备经审核符合工伤保险规定的，按规定核定待遇；经审核不符合工伤保险规定的，不予支付，并出具《佛山市工伤保险不予支付决定书》；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第十四条 工伤死亡（下落不明）的，需分别提交以下资料办理待遇申领手续： （一）申请丧葬补助金和一次性工亡补助金，工伤职工近亲属须提供以下资料到参保所属社保经办机构办理： 1.工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件； 2.《工伤认定决定书》原件及复印件（原件已用于办理其他工伤保险业务，可提供复印件）； 3.《佛山市工伤保险待遇申报表》； 4.工伤死亡（下落不明）证明材料原件及复印件； 5.划拨账户资料，可选择提交下列其中一种材料： （1）工伤死亡（下落不明）职工的佛山市社会保障卡原件及复印件[无社会保障卡，可提供工伤死亡（下落不明）职工的其他银行账户资料原件及复印件]； （2）有明确工伤死亡待遇划入的银行账户内容的公证书原件；或公证部门（或公安部门）出具的工伤死亡（下落不明）职工所有近亲属的关系证明原件，账户资料原件及复印件，并填写《工伤保险待遇收款申请书》（划入非工伤死亡职工本人账户的）； 6.属建筑业按项目参保的工伤职工还须提供本规定第二十二条要求的资料； 7.社保经办机构要求提供的其他资料。 （二）申请办理供养亲属抚恤金申领的工伤职工近亲属还须提供： 1.公证部门（或公安部门）出具的与工伤死亡（下落不明）职工所有近亲属的关系证明原件及复印件； 2.依靠工伤死亡（下落不明）职工生前提供主要生活来源的证明原件； 3.劳动能力鉴定结论书原件（属于完全丧失劳动能力的，由工伤死亡（下落不明）职工生前单位所在地的劳动能力鉴定委员会出具）； 4.民政部门出具的相关证明原件及复印件（属于孤儿、孤寡老人的）； 5.在校学生提供学校就读证明原件（属于已满16周岁未满18周岁在校学生的）； 6.未就业证明原件（属于已满16周岁未满18周岁且辍学的）； 7.工伤职工近亲属在工伤职工死亡（下落不明）时是否享受职工基本养老保险待遇情况的证明原件及复印件[属于达到法定退休年龄的，由户籍（参保）地社保经办机构提供]； 8.《工伤保险供养对象确认书》（附件9）； 9.申领供养亲属抚恤金的近亲属居民身份证、户口簿原件及复印件； 10.《工伤保险待遇收款申请书》和账户资料原件及复印件（每位申领供养亲属抚恤金的近亲属均须提供）; 11.社保经办机构要求提供的其他资料。 资料齐备经审核符合工伤保险有关规定的，按规定核定待遇；经审核不符合工伤保险有关规定的，不予支付，并出具《佛山市工伤保险不予支付决定书》；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第十五条 未达到法定退休年龄的一级至四级工伤职工申请由工伤保险基金每月按规定缴纳基本医疗保险费用，须提供以下资料到参保所属社保经办机构办理： （一）工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件； （二）解除或终止劳动关系证明原件及复印件； （三）《佛山市一级至四级工伤伤残退休职工参加基本医疗保险申报表》（附件10）。 资料齐全的，按规定缴纳基本医疗保险费；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第十六条 定期领取伤残津贴、生活护理费或者供养亲属抚恤金人员提供以下资料到参保所属社保经办机构办理验证（恢复）手续： （一）本人现场办理的，持居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件（未成年人可提供户口簿原件及复印件）。 （二）本人未能现场办理的，可邮寄居民身份证（或社会保障卡）复印件（未成年人可提供户口簿复印件）、经居住地社会保险经办机构协助验证的《佛山市定期领取工伤保险待遇人员资格验证表》（附件11）或生存证明（户籍管理部门或街道、乡镇政府出具）。 （三）户口簿原件及复印件（属于工亡职工配偶的须提供）。 （四）在校学生提供学校就读证明原件（属于已满16周岁未满18周岁的供养亲属须提供）。 （五）未就业证明原件（属于已满16周岁未满18周岁且已辍学的供养亲属须提供）。 （六）刑满释放证明原件及复印件（属于恢复领取抚恤金资格的须提交）。 资料齐全的，完成验证手续；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第十七条 定期领取工伤保险待遇人员办理资格停止须提供以下资料： （一）居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件； （二）一级至四级工伤职工死亡的提供死亡证明资料原件及复印件； （三）供养亲属有下述情形之一者停止享受待遇：就业或参军的、工亡职工配偶再婚的、被他人或组织收养的、被判刑收监的、死亡的，提供相应证明资料原件及复印件。 资料齐全的，停止发放其定期待遇；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第五章 待遇重核 第十八条 用人单位或工伤职工（近亲属）对医疗机构直接结算的费用或社保经办机构核定的待遇有异议的，自签收之日起60日内可向参保所属社保经办机构提出重核申请，填写《佛山市 区社会保险基金管理局待遇重核申请表》（附件12），并提供以下资料： （一）属于医疗机构直接结算的医疗费用重核的： 1.工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件；2.《工伤认定决定书》； 3.《工伤保险待遇收款申请书》及账户资料； 4.《佛山市工伤保险住院费用结算单》； 5.加盖医疗机构印章医疗费用收费票据原件； 6.与医疗费用收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单（加盖医疗机构印章）原件； 7.住院证明材料（加盖医疗机构印章）原件； 8.文件依据或证明等其他辅证资料。 （二）属于社保经办机构核定的待遇重核的，提供工伤职工居民身份证（或社会保障卡）原件及复印件、文件依据或证明等其他辅证资料。 资料齐全的，按规定重新核定待遇；资料不齐或有误的，一次性告知并出具补正材料通知书。 第十九条 社保经办机构受理重核申请后应在20个工作日内完成重核，并将重核结果告知参保人。 重新核定结果为工伤保险基金少支付的，社保经办机构将予以补发。 重新核定结果为工伤保险基金多支付或不应支付的，用人单位或工伤职工（近亲属）应根据社保经办机构出具的退款通知书,在30日内办理退款手续。逾期不办理退款手续的，将依法处理。 第二十条 社保经办机构发现支付出错的，用人单位或工伤职工（近亲属）应配合社保经办机构办理相关手续。 第六章 附 则 第二十一条 申领待遇工伤职工属旧伤复发的，用人单位或工伤职工还须提供由劳动能力鉴定委员会出具的旧伤复发确认资料原件及复印件。 第二十二条 申领待遇工伤职工属建筑业按项目参保的，用人单位或工伤职工还须提供以下资料： 1.工程施工合同原件及复印件； 2.施工许可证原件及复印件(按规定不需办理施工许可证的建设项目除外）； 3.工伤保险缴费凭证原件及复印件； 4.工期变更、延期或终止的相关证明原件及复印件（如有多次变更的，均须提供）； 5.佛山市建筑业工伤职工参保情况意见书（附件13）。 第二十三条 用人单位或工伤职工近亲属代办的还须提供以下资料： 1.代办人居民身份证原件及复印件； 2.单位办理工伤待遇授权委托书（单位代办的）； 3.与工伤职工亲属关系证明原件及复印件（工伤职工近亲属代办的）。 第二十四条 授权代理（委托）的还须提供以下资料： 1.代理（委托）人居民身份证原件及复印件（没居民身份证的请提供相关身份证明材料）； 2.须提供列明代理（委托）办理具体工伤保险待遇申领和签收等事项公证委托书原件（通过公证部门公证的）； 3.律师事务所所函原件、律师事务所授权委托书（须列明代理（委托）办理待遇申领和签收等事项）原件、律师执业证书原件及复印件（委托律师办理的）。 第二十五条 用人单位按照规定补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后，经确认符合享受工伤保险待遇资格的，申请办理本规定第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条业务的，除对应条款规定的资料以外，还须提供个人参保证明。 第二十六条 申请办理本规定第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条业务的先行支付的，除对应条款规定的资料以外，还须提供《佛山市工伤保险基金先行支付申请书》（附件14）及根据具体情形提供以下资料： （一）用人单位未依法缴纳工伤保险费且用人单位不支付工伤保险待遇的： 1.工伤职工与用人单位的劳动关系证明材料原件及复印件； 2.企业机读档案登记资料； 3.依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，须提供法院出具中止执行文书；未经仲裁、诉讼的，须提供社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料； 4.若用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的，还须提供吊销或者撤销证明。 （二）涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的： 1.按不同情形，提供证实第三人责任的法律文书： （1）经人民法院判决或调解的，提供民事判决书或民事调解书等证明资料； （2）属于遭受暴力伤害的，提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料； （3）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书。 2.第三人不支付或无法确定第三人的，分别提供以下资料： （1）属于肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，须提供公安部门出具的证明材料； （2）属于第三人不支付的，依法经仲裁、诉讼仍不能获得工伤保险待遇的，须提供法院出具中止执行文书或社会保险行政部门出具的第三人不予支付的证明材料； 3. 医疗保险基金已支付费用的，须提供基本医疗保险基金先行支付的情况材料原件及复印件。 第二十七条 无法提供医疗费用收费票据原件的，申请报销时须提供以下资料，由社保经办机构严格审核： (一)不慎遗失医疗费用收费票据原件的： 1.《工伤保险医疗收费票据复印件审批表》（附件15）； 2.加盖医疗机构收费印章，并注明与原件相符的医疗费用收费票据医院存根联复印件。 （二）人民法院收取了医疗费用收费票据原件的： 1.《工伤保险医疗收费票据复印件审批表》（附件15）； 2.由法院加具原件留存在法院的意见并加盖法院印章的医疗费用收费票据复印件。 （三）工伤职工负次要责任，商业保险收取医疗费用票据原件的： 1.《工伤保险医疗收费票据复印件审批表》（附件15）； 2.由商业保险公司出具赔付情况说明； 3.医疗费用收费票据复印件上注明与原件相符并加盖商业保险公司理赔专用章。 第二十八条 社保经办机构核定资料时，出现发票与清单、病历资料就诊时间不一致，费用金额不一致、姓名等基本信息与社保系统信息不相符、资料盖章不清晰或资料不规范等情况，用人单位或工伤职工（近亲属）应配合重新提供资料或补正材料。 第二十九条 工伤职工本人的工伤保险待遇原则上发放到其个人社会保障卡，未领取社会保障卡的，可申请将相关款项划拨至其指定的有效银行账户。 第三十条 用人单位、工伤职工(近亲属)应在工伤保险待遇核发业务办结后前往社保经办机构签收。 第三十一条 核定工伤保险待遇时，若核定待遇时所需核算标准尚未公布，用人单位、工伤职工(近亲属)应配合社保经办机构暂按前一年度的标准核定，待相关标准公布后再重新核定，并按原渠道发放差额待遇。 第三十二条 社保经办业务可通过政府购买服务或委托第三方机构办理，参保所属社保经办业务委托其他机构办理的，可到相应的被委托机构窗口办理。 第三十三条 资料齐备的社保经办业务,社保经办机构自受理之日起30个工作日内完成办结，有特殊情况(如实地核查、函复等）可延长40个工作日。 第三十四条 社保经办机构要求提供的其他资料是指因政策调整，社保经办机构提前10个工作日在社保经办机构网站公示要求提交的材料；或者因个人特殊情况需要提交的证明材料。 第三十五条 本规定自2018年1月1日起实施，有效期5年。
|
