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? 各县（市）、区劳动保障局，市直各有关单位，各定点医疗机构： 为贯彻实施《襄樊市生育保险暂行办法》（襄樊政发［2006］51号）（以下简称《暂行办法》），切实维护参保人员的合法权益，现将有关问题通知如下： 一、生育保险的申报、费率 按照《暂行办法》规定参加生育保险的单位，应当按《暂行办法》规定到社会保险经办机构办理参保登记、申报手续并缴费。《暂行办法》实施后成立的单位，应当自批准成立或获得营业执照之日起30日内，办理参加生育保险手续并开始缴费。逾期未办理参保手续的，社会保险经办机构依法直接办理生育保险核定。 参加生育保险的职工，因劳动关系转移，其转移前后的两个单位的缴费年限可合并计算。 生育保险费暂按参保单位全部职工工资之和的1%缴纳。今后视生育保险费的结余情况再作适当调整。 二、医疗协议管理 （一）生育保险协议服务机构由社会保险经办机构在市基本医疗保险定点医疗机构范围内选择确定，报市劳动和社会保障行政部门备案并对社会公布；社会保险经办机构与确定的生育保险协议医疗机构签订《襄樊市生育保险医疗服务协议书》，就生育保险服务范围、服务项目、服务质量以及费用结算等作出明确规定。社保经办机构依据协议条款对生育保险医疗服务进行监督管理。 （二）生育医疗服务执行《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定和“一日清单”制度。 生育保险协议医疗机构应当执行生育保险规定，认真履行协议，按照合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，向生育职工提供优质、便捷的医疗服务。为生育女职工或实行计划生育手术的女职工开具规范的医学诊断证明书，证明妊娠起始终止时间、胎儿数、是否顺产等。 三、生育保险待遇 （一）生育医疗费： 生育保险基金支付的产前检查费、生育医疗费、计划生育手术费，生育保险经办机构采取限额、定额、项目付费的方式支付。 1、女职工产前检查费和在门诊发生的计划生育手术费实行按限额方式由经办机构直接支付给协议医疗机构。医疗费用在限额以内的，按实际费用支付；超出限额的，按照限额标准支付。其限额标准为： （1）产前检查费300元/人； （2）人工流产200元（引产600元）； （3）宫内放置节育环50元，取出节育环25元。 2、住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产、住院生育医疗费和住院发生的计划生育手术费用由经办机构按定额与协议医疗机构结算。其定额标准为： （1）顺产1000元； （2）人工干预分娩1500元（指产钳助产、胎吸）； （3）剖宫产2500元； （4）多胞胎每增加一人增加定额200元。 协议医疗机构不得收取除婴儿费、超基本医疗保险规定的床位费以外的其他费用；生育女职工要求提供另外收取费用的医疗项目或药品时，医疗机构要与本人签订自费协议（或填写“自费”项目申请单）。 （二）生育津贴：生育津贴为女职工产假期间的工资。生育津贴日标准按照上年度职工本人月平均缴费基数除以30再乘以产假天数计算，由经办机构直接支付给参保职工本人。 产假时间按自然天数计算。女职工妊娠不满12周（含12周）流产的产假为15天；12周以上16周（含16周）以内流产的产假为30天；16周以上28周（含28周）以内流产的产假为42天。 怀孕28周以上终止妊娠和正常生育的产假为90天。难产的（指女职工生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫产生育的）增加15天，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天，晚育的增加30天。增加的天数累加计算。 （三）下列费用生育保险基金不予支付： 1、生育时新婴儿所发生的一切费用。 2、基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准以外的费用。 3、不具备临床剖腹产手术指征职工个人要求实施剖腹产手术的、超出自然分娩（顺产）定额标准的费用。 4、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用。 5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用。 6、其他与生育无关的费用。 四、生育保险待遇的申报及办理 参保女职工怀孕需要产前检查、住院分娩或实施计划生育手术的，应在协议医疗机构范围内选择一所进行。医疗机构一经确定，原则上不再变更。 （一）女职工确认怀孕后，由用人单位（或本人）持女职工《身份证》、《准生证》到社保经办机构领取《襄樊市生育保险就医申报表》，根据个人意愿选择1所协议医疗机构进行产前检查和住院分娩。 （二）女职工实施计划生育手术前，由用人单位（或本人）持职工《身份证》、生育保险缴费情况等有效材料，到社会保险经办机构领取并填报《襄樊市生育保险就医申报表》。 （三）女职工生育住院或实行计划生育手术就医时，应向生育保险协议医疗机构出具： 1、《结婚证》、县以上计划生育部门签发的《准生证》或准生证明； 2、经社保经办机构审核批准的《襄樊市生育保险就医申报表》； 3、女职工的身份证； 4、个人银行账号； 5、男职工参保，其配偶无工作单位需住院生育时，除提供上述1、2、3、4项规定的材料外，还应提供女方户口本及其所在地的村委会（居委会）出具的无工作单位证明、男职工的身份证、生育保险有效参保证明材料。 上述5条中的各种有效证件，均要备复印件留存。 五、生育保险费用结算 （一）医疗费结算 1、协议医疗机构在办理参保职工生育医疗时应查验其《襄樊市生育保险就医申报表》，并通过生育保险医疗费用结算系统查询该人员是否符合享受生育保险待遇的条件；对符合生育保险规定的费用，由社保经办机构按规定直接支付给协议医疗机构；不符合生育保险规定而应由个人支付的费用，协议医疗机构直接与职工个人结算。 2、协议医疗机构应按规定将生育医疗费用信息通过生育保险医疗费用审核结算系统上传，并于每月20日前向社会保险经办机构报送生育医疗费结算表，随附女职工住院时提供的相关证件和出院小结、医疗费清单等办理费用结算。 3、男职工配偶发生生育住院医疗费，符合《暂行办法》第十四条规定的情形的，可由用人单位持相关材料到社保经办机构按照本文规定的分娩医疗费定额标准给付生育医疗费补助。 4、女职工生育在市区内二级以下协议医疗机构住院确需转入上级协议医疗机构的，其生育费用以及由于急危重症抢救费用由医保经办机构对转入医疗机构据实结算。 5、女职工生育因紧急抢救在外地或非协议医疗机构发生的医疗费用先由个人垫付，用人单位在3个工作日内报社保经办机构备案，医疗终结后90日内，由用人单位持相关材料到社保经办机构办理生育医疗费用结算手续，其结算标准为本文规定的分娩定额标准。医疗终结后90日内未办理医疗费用审核报销手续的，原则上不予报销。 （二）生育津贴支付 社保经办机构按照规定将职工生育津贴直接拨付到生育职工提供的个人账号上。 六、计划生育的其他费用 1、计划生育复通手术、宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经1年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用，经办机构依据当地医疗服务项目价格标准按项目付费方式支付给生育保险协议医疗机构。 2、纳入协议范围内的社区卫生服务机构和计划生育服务机构，按生育保险规定开展的孕妇健康教育指导、培训及孕产期保健、孕产期危险因素筛查等服务，由社保经办机构按照40元/人的标准结合生育保险协议服务内容的年度考核结果直接支付给提供服务的上述机构。 3、女职工生育期间治疗非生育范围的疾病，其医疗费用按照基本医疗保险规定执行。因生育出现妊娠呕吐、妊高症（子痫）、产后大出血、产褥感染、前置胎盘等严重并发症住院期间的医疗费用，按照基本医疗保险的结算方式由生育保险基金支付；其它费用按医疗保险规定支付。 4、根据劳动保障部、计生委、财政部、卫生部《关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知》（劳社部发［1999］32号）规定，因计划生育手术造成的医疗事故，按照有关医疗事故处理的规定执行。 5、女职工进行环检，其费用由用人单位按照有关规定支付。 七、生育保险待遇的衔接问题 用人单位足额缴纳生育保险费满6个月后，其职工开始享受生育保险待遇： 1、在符合享受待遇规定之日前女职工完成分娩并已经办理出院的，其所发生的医疗费用由用人单位支付。从符合享受待遇规定之日起，女职工生育津贴由生育保险基金按本通知规定的标准计发。 2、在符合享受待遇规定之日前女职工已经完成分娩尚未办理出院的，其门诊产前检查费用由用人单位支付；住院医疗费用由生育保险基金按本通知规定的标准支付；生育津贴由生育保险基金按本通知规定的标准计发。 3、在符合享受待遇规定之日，女职工尚未完成分娩的，其所发生的医疗费用由生育保险基金按本通知规定的标准支付，生育津贴由生育保险基金按本通知规定的标准计发。 八、欠费和未参保的处理 用人单位参保后未按时足额缴费的，欠费期间职工的生育保险待遇由用人单位按本通知的规定支付。未参加生育保险期间的职工生育保险待遇由用人单位按本通知的规定支付。 九、本通知与《襄樊市生育保险暂行办法》同步实施。1998年9月30日原市劳动局印发的《贯彻落实〈襄樊市企业女职工生育保险暂行办法〉有关问题的处理意见》同时废止。
二OO七年三月一日
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