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苏州市工伤职工配置辅助器具申请表

来源：工伤赔偿标准网 作者：admin 人气： 发布时间：2016-09-03
摘要：统筹地区 伤残等级 伤残部位 工作单位 申请原因 1. 装配 2. 维修 3. 更换 单位编号 单位联系人 单位联系电话 家庭住址 家庭电话 / 手机 辅助器具名称 价格限额 使用年限 / 保修期 个人申请理由 工伤职工签名： 年 月 日 用人单位意见 该工伤职工是否与单位保

统筹地区


伤残等级


伤残部位


工作单位


申请原因

1.装配 2.维修 3.更换　

单位编号


单位联系人


单位联系电话


家庭住址


家庭电话/手机


辅助器具名称


价格限额


使用年限/保修期


个人申请理由

　

　

 

 

工伤职工签名：

　年　月　日

用人单位意见

 

该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系？

是 □       否 □

 

          用人单位

       盖章

　　　　　   年　月　日

市劳动能力鉴定委员会

办公室意见


备注















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职工因工劳动能力鉴定申请表
2016-09-03 17:18:00

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