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职工因工劳动能力鉴定申请表

来源:工伤赔偿标准网 作者:admin 人气: 发布时间:2016-09-03
摘要:职工因工劳动能力鉴定申请表 申请人: 时间: 登记号: 姓名 性别 出生年月日 照片 身份证 号码 家庭住址 邮政编码 联系电话 用人单位 单位地址 邮政编码 单位联系人 联系电话 工种 ( 职业 ) 工伤发生 时间 工伤认定 结论编号 申请鉴定内容: c 1 、劳动功能

职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人:                     时间:               登记号:


姓名


性别


出生年月日


照片

身份证

号码


家庭住址


邮政编码


联系电话


用人单位


单位地址


 邮政编码


单位联系人


联系电话


工种

(职业)


工伤发生

时间


工伤认定

结论编号


申请鉴定内容:

c   1、劳动功能障碍程度初次鉴定

c   2、劳动功能障碍程度复查鉴定

c   3、生活自理障碍程度初次鉴定

c   4、生活自理障碍程度复查鉴定

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