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北京市工伤认定决定书

来源:工伤赔偿标准网 作者:admin 人气: 发布时间:2016-09-01
摘要:北京市 区(县)人力资源和社会保障局 工伤认定决定书 编号: 申请人: 职工姓名: 性别: 年龄: 身份证号码: 用人单位: 职业 / 工种 / 工作岗位: 事故时间: 年 月 日 事故地点: 诊断时间: 年 月 日 受伤害部位 / 职业病名称: 受伤害经过、医疗救治

北京市 区(县)人力资源和社会保障局

工伤认定决定书

编号:

申请人: 

职工姓名: 性别: 年龄:

身份证号码:

用人单位:

职业/工种/工作岗位:

事故时间:

事故地点:

诊断时间:

受伤害部位/职业病名称:

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:

      日受理 的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第 条第 款第 项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

注:本通知一式五份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各留存一份。

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