北京市 区(县)人力资源和社会保障局 工伤认定决定书 编号: 申请人: 职工姓名: 性别: 年龄: 身份证号码: 用人单位: 职业/工种/工作岗位: 事故时间: 年 月 日 事故地点: 诊断时间: 年 月 日 受伤害部位/职业病名称: 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论: 如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) 年 月 日 注:本通知一式五份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各留存一份。 |