关于北京市工伤职工异地就医有关问题的通知 京人社工发〔2012〕131号 各区、县人力资源和社会保障局,各用人单位: 姓名 性别 年龄 工伤证号 身份证号码 本市地址 联系人 联系电话 居外通讯 地址 居外联系人 联系电话 居外邮编 异地定点医院 医院级别 地址 邮编 异地医保部门意见: 经办人签字: 盖章 年 月 日 本人申请: 本人签字: 年 月 日 本人单位意见: 经办人签字: 盖章 年 月 日 区、县社会保险行政部门意见: 经办人签字: 盖章 年 月 日 注:1、此表由用人单位到区、县医保经办机构办理工伤医疗费用审核。 2、此表一式两份,一份用于区、县社会保险行政部门备案留存,一份用于工伤职工工伤医疗费用报销。 |