| 北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号
注意事项： 一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料： （一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表； （二）《认定工伤决定书》原件和复印件； （三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料； （四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件； （五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件； （六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打 选择。 三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。 四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。 五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
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