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隐瞒工伤报医保,这样的骗保可能坐牢!

来源:工伤赔偿标准网 作者:admin 人气: 发布时间:2021-01-18
摘要:作为劳动者,一旦发生了工伤,医疗费用的钱应该由工伤保险来支付,那在一些情况下,有人隐瞒了工伤事实,让医保报销了这笔钱,算不算骗保?我们来看一个例子: 2018年,老张和老李发生了一起交通事故,老李被认定为负事故全责,但是老李经济状况实在不好,无

作为劳动者,一旦发生了工伤,医疗费用的钱应该由工伤保险来支付,那在一些情况下,有人隐瞒了工伤事实,让医保报销了这笔钱,算不算骗保?我们来看一个例子:

2018年,老张和老李发生了一起交通事故,老李被认定为负事故全责,但是老李经济状况实在不好,无力支付老张的民事赔偿,所以在2020年的10月,老张在A地的医保部门申请了城乡居民医疗保险基金支付事故损害。经审核,A地的医保部门向老张支付了医疗费用14万元。


但是事后,A地的医保部门发现,同样的事故,2019年的时候,老张在B地曾被认定为工伤,但由于老张所在的单位并没有参加工伤保险,所以老张的医疗费用并没有得到工伤保险基金的给付。因此,老张动了心思,在A地申请了医保基金,报销了他的医疗费用。A地医保部门当即要求老张退回支付他的报销医疗费用,同时承担骗取医保基金的刑事责任。


老张这才慌了神:怎么自己就变成了骗保,还可能要坐牢了呢?

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解析

老张的行为的确是错误的,是骗取医保基金的行为,已经构成了诈骗罪。


《社会保险法》第三十条规定,“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。这里强调的是“应当”从工伤保险基金支出的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金的支付范围。但是,老张因为公司没有参加工伤保险,因此不属于工伤保险基金的支付范围,自然也没有获得工伤保险给付的医疗费用,在这种情况下,老张的医疗费用能不能由医保基金支出?


答案也是不可以的。按照《工伤保险条例》规定,在员工未参保的情形下,其工伤医疗费用应当由用人单位承担。也就是说,老张的医疗费用应该由他的单位来承担。那这里面也有可能存在两种情况:一种是老张的单位有能力承担他的医疗费用,如果单位拒绝承担,则可以通过裁判强制单位承担老张的工伤医疗费用;另一种是老张的单位因破产倒闭,无力承担老张的工伤医疗费用,则老张可以申请工伤保险基金的先行支付。不过如果老张的医疗费用里有超出医保和工伤保险的“三个目录”报销范围的,也不能由工伤保险基金来支付,当然也不能由医保基金来支付。


所以,在本案里,老张在2019年的时候就申请过工伤认定,这说明老张自己明确知道自己是工伤,而非普通的医疗情况,他刻意隐瞒了自己属于工伤的事实,在A地按照一般伤害申请基本医保基金向其支付医疗费用,且数额较大,这种行为已经构成了诈骗罪,应当依法追究其刑事责任。根据刑法,老张将面临的可能是牢狱之灾:


“诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。”


来源:中国医疗保险

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