案例库团体意外伤害险纠纷可与提供劳务者受害责任纠纷并案审理

陈某与某酒店、某保险公司提供劳务者受害责任纠纷案

入库编号：2024-16-2-368-001

【裁判要旨】

　　将员工诉雇主提供劳务者受害责任纠纷与员工诉请保险公司对其损害在保险责任范围内承担赔偿责任纠纷并案审理，不仅符合民事诉讼法的规定，而且有利于进一步查明案件事实,准确确定赔偿责任，同时避免当事人诉累,节约司法资源。

【基本案情】

　　陈某诉称，其于2021年3月2日到某酒店从事服务员工作。2021年5月18日，陈某在打扫卫生时因地面有水，导致滑倒后右肩膀骨折，经鉴定为伤残十级。某酒店在某保险公司为员工购买了团体意外伤害保险，因此某保险公司应当在保险责任范围内承担赔偿责任，请求判令：1.某酒店、某保险公司赔偿陈某93882元;2.诉讼费由某酒店、某保险公司承担。被告某酒店辩称，1.陈某系成年人，在拖地的时候未尽到相应注意义务而导致滑倒，自身存在过错；2.酒店为陈某购买了团体意外伤害保险，意外伤害10万元，意外医疗1万元，保额共计11万元，保险公司应当在保险责任范围内承担责任。被告某保险公司辩称，1.医疗费在意外医疗保额范围内已赔付；残疾赔偿金，应当按照保险条款约定的鉴定标准鉴定后再予赔付；如陈某伤残等级为十级，保险公司承担10%即1万元；其余住院伙食补助费、营养费、鉴定费及交通费不属于保险责任范畴，不予赔付；2.诉讼费不属于保险责任，不予承担。法院经审理查明：某酒店于2020年3月30日依法登记，类型为个体工商户，经营范围为住宿服务、餐饮服务等。2021年3月,陈某（时年57岁）经介绍到某酒店处从事服务员工作，主要工作内容为清扫酒店餐厅卫生、打饭等，工资3500元/月。2021年5月18日午饭后,陈某在清扫餐厅时,因地面水污导致滑倒受伤，被某酒店送医治疗,经诊断为右肱骨近端骨折，住院11天。某酒店先行垫付全部医疗费13476.58元，后某保险公司向某酒店支付医疗保险金9647.52元。经司法鉴定，陈某伤残程度系十级。2021年4月27日,某酒店为陈某等5名员工在某保险公司投保《团体意外伤害保险A型（2019版）》1份，保险责任:意外伤害,每人保额:10万元;险种名称:附加意外伤害医疗保险条款,保险责任:意外医疗,每人保额:1万元,保险保额合计:550000元。特别约定：2.本保单适用条款为《附加意外伤害医疗保险》。3.附加意外伤害医疗保险免赔额100元,赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例赔付，并以每人保险金额为限。合同第五条(二)意外伤害伤残保险责任:在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。（1）与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。2022年3月15日，陈某向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。该委员会以陈某已达到法定退休年龄、不符合受理条件为由作出《不予受理通知书》。

　　新疆生产建设兵团阿拉尔垦区人民法院于2022年12月29日作出（2022）兵0103民初868号民事判决：一、某保险公司于判决生效后七日内赔付陈某保险金共计62076.4元；二、驳回陈某对某酒店的诉讼请求；三、驳回陈某的其他诉讼请求。宣判后，某保险公司不服提出上诉。新疆生产建设兵团第一师中级人民法院于2023年5月12日作出（2023）兵01民终46号民事判决：一、撤销新疆生产建设兵团阿拉尔垦区人民法院（2022）兵0103民初868号民事判决；二、某保险公司在保险责任内赔付陈某保险金10000元；三、某酒店赔偿陈某各项损失49077元；四、驳回陈某的其他诉讼请求。

【裁判理由】

　　法院生效裁判认为，本案争议焦点是：1.团体意外伤害保险A型中被保险人被评定为十级伤残的，保险金为全额支付10万元还是仅为10%的1万元；2.本案中保险金是否抵扣酒店应付的赔偿款。关于焦点1，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。本案中，某酒店与某保险公司协商一致，为陈某等5名员工投保《团体意外伤害保险A型（2019版）》，其中在保险责任中第五条（二）意外伤害伤残保险责任约定，将保险金给付比例分为十档，每级相差10%。该约定是对被保险人遭受意外伤害后给付伤残保险金的计算方式的约定，被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，保险人按照伤残等级对应的给付比例乘以意外伤害保险金额进行不同额度赔付，并未限制或损害被保险人利益，也未在保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。某酒店提出未向其告知保险条款内容，对责任免除条款没有明确提示和说明，按照10%进行赔偿的约定不具有法律效力的意见不能成立，不予支持。陈某受伤事故发生在保险期间内，被评为十级伤残，保险公司应当按照保险合同的约定，在案涉团体意外伤害保险范围内赔付陈某保险金1万元（10万元×10%）。关于焦点2，对民事行为性质及后果的认定应当依据当事人真实意思表示作出相应裁决。本案中，案涉保险系某酒店为排除未来可能发生的损害赔偿责任而为陈某等人购买,其目的也在于分担赔偿责任；其投保团体意外伤害保险最根本的意思表示是为了让保险公司来代替其履行保险事故发生时对受到伤害的员工进行赔偿,以减少将来发生事故后应当承担的赔偿数额。某酒店为陈某投保团体意外伤害保险不仅有以保险金抵扣部分赔偿款的意思表示,客观上也缴纳了保险费。陈某在受到伤害前并不知道某酒店投保的事实,其本身也无投保的意思表示,那么其期待发生一定法律后果即取得保险金的民事法律行为也就无此前提。同时因提供劳务者受害责任纠纷属于侵权纠纷,是以填补损害为宗旨,故根据补偿原则,无论陈某从哪种方式何种渠道获取救济,只要其损失能够得到弥补即可。某酒店虽不是案涉保险利益的直接享有者即被保险人,无权以自己的名义直接请求保险公司给付保险金,但其作为投保人从保险利益相应免除自己本该对受到伤害员工承担的赔偿责任,故保险金应抵扣某酒店对陈某的损害赔偿款。