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社保以终止工伤保险关系为由,拒不支付工伤费用合法吗?

来源:深圳中院 作者:admin 人气: 发布时间:2017-04-19
摘要:工伤赔偿标准网(www.gszybw.com)讯:近日深圳市中级人民法院审理了一件关于社保以已终止工伤保险关系为由拒不支付工伤待遇的案件。 案件焦点 :终止工伤保险关系是否就可以与以前受的工伤一刀两段呢? 社保方理由 :上诉人已与原用人单位终止了劳动关系,此

工伤赔偿标准网(www.gszybw.com)讯:近日深圳市中级人民法院审理了一件关于社保以已终止工伤保险关系为由拒不支付工伤待遇的案件。

案件焦点:终止工伤保险关系是否就可以与以前受的工伤一刀两段呢?

社保方理由:上诉人已与原用人单位终止了劳动关系,此后不再缴交工伤保险,且已领取有关费用与结算手续,再次偿付相关的待遇没有法律依据。

上诉方认为:受伤前已参加工伤保险,与工伤保险经办机构存在工伤保险关系,即使是工伤复发,亦应当满足在工伤复发之时仍维持工伤保险关系的状态。

法院认为:认定工伤复发的前提必然是存在已经认定的工伤,工伤复发是工伤的后续发展,与工伤有密不可分的联系,这也是法律法规将工伤复发纳入工伤保险待遇范畴的根本原因,工伤复发是工伤的合理延续,不存在停止享受工伤保险待遇的法定情形,工伤保险基金应当支付其工伤保险待遇。


深圳市社保局

裁判文书如下

广东省深圳市中级人民法院

行政判决书

(2016)粤03行终131号


上诉人(原审原告)杨XX,身份证住址湖南省东安县。

委托代理人叶XX,广东世纪华人律师事务所律师。

委托代理人郭XX,广东世纪华人律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)深圳市社会保险基金管理局,住所广东省深圳市福田区彩田南路海天社保大厦。

法定代表人曾XX,该局局长。

委托代理人池XX,广东中全律师事务所律师。

委托代理人李XX,该局工作人员。


上诉人杨XX因被上诉人深圳市社会保险基金管理局(以下简称市社保基金管理局)作出的不予支付待遇决定一案,不服深圳市福田区人民法院(2015)深福法行初字第XXXX号行政判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,对本案进行了审理。本案现已审理终结。


原审法院认定

2007年11月2日,原深圳市劳动和社会保障局作出深劳社认字(宝)【2007】第XXXX号《深圳市工伤认定书》,认定杨XX被诊断职业性慢性中度乙烷中毒,属于工伤。2009年2月24日,深圳市劳动能力鉴定委员会作出深劳监首字【2009】第XXXX号《深圳市工伤(职业病)职工劳动能力鉴定结论》,综合评定杨XX的伤残等级为九级伤残。2009年4月25日,杨XX的原用人单位深圳市宝安西乡西成泰高达电子厂向杨XX发出通知,告知杨XX领取一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动合同终止的经济补偿金及有关费用的结算与领取手续。2015年5月21日,深圳市劳动能力鉴定委员会作出深劳鉴旧字【2015】第410490号《深圳市工伤(职业病)职工旧伤复发确认意见》,确认杨XX属于旧伤复发,医疗期:2015-5-15至2015-08-15。2015年5月26日,杨XX向市社保基金管理局提出关于旧伤复发的工伤保险待遇申请。2015年6月2日,市社保基金管理局向杨XX作出《不予支付待遇告知书》,认为杨XX自2009年7月起已与深圳市宝安区西乡西成泰高达电子厂终止劳动关系,且不再参加工伤保险,杨XX申请旧伤复发待遇不符合社会保险基金待遇支付条件,故,不予支付待遇。另,杨XX的工伤个人缴费记录显示杨XX自2009年7月以后未参加工伤保险。杨XX不服,遂提起行政诉讼,要求:1、判决市社保基金管理局对杨XX不予支付工伤待遇行政行为违法,责令市社保基金管理局依法给予支付杨XX工伤保险待遇并办理工伤保险待遇核准;2、判决市社保基金管理局承担本案诉讼费用。


原审法院认为:

根据《工伤保险条例》第三十八条的规定,工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,享受本条例第三十条、第三十二条、第三十三条的规定的工伤待遇。该条规定的“工伤职工”就其含义而言,乃是指与用人单位劳动、聘用合同尚未期满终止而与用人单位存在劳动关系的职工。工伤职工只有参加工伤保险,与工伤保险经办机构存在工伤保险关系,才能享受工伤保险待遇,其工伤保险待遇才能由工伤保险基金支付,否则不能享受由工伤保险基金支付的工伤保险待遇。本案中,杨XX已于2009年与原用人单位深圳市宝安西乡西成泰高达电子厂终止劳动关系,至2009年7月以后该用人单位不再为杨XX缴纳工伤保险费,自此杨XX不再参加工伤保险。杨XX于2015年5月26日向市社保基金管理局提出支付因旧病复发产生的工伤保险待遇申请时已与市社保基金管理局不存在工伤保险关系,不能再享受由工伤保险基金支付的工伤保险待遇。市社保基金管理局对杨XX作出的涉案《不予支付待遇告知书》,并无不当。杨XX要求市社保基金管理局给予其于2015-5-15至2015-08-15进行康复治疗享受的工伤保险待遇,缺乏法律依据,其诉讼请求本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定,判决如下:驳回杨XX的诉讼请求。


上诉人杨XX不服原审判决,向本院提出上诉,请求:

1、判决依法撤销深圳市福田区人民法院作出的(2015)深福法行初字第XXXX号行政判决;

2、查明事实依法改判,判决市社保基金管理局对上诉人不予支付工伤待遇行政行为违法,责令市社保基金管理局依法给予杨XX工伤保险待遇并办理工伤保险待遇的核准;

3、判决市社保基金管理局承担本案一审、二审全部诉讼费用。


上诉理由

一、一审查明事实不清楚。市社保基金管理局认为杨XX于2009年1月22日医疗终结,于2009年7月与原用人单位解除了劳动关系并不再为杨XX缴纳工伤保险费,自此杨XX不再参加工伤保险,故杨XX不能再享受由工伤保险基金支付的工伤保险待遇。这显然与事实不符,市社保基金管理局在2015年5月26日之前有一直向杨XX支付工伤复发治疗费用等工伤保险待遇。一审认定杨XX不是工伤职工,认定错误,杨XX在发生工伤时依法属于《工伤保险条例》第三十八条规定的“工伤职工”范畴,不能因为杨XX因工伤致残无法继续参加工作导致不能购买工伤保险就否定杨XX属于工伤职工。

二、一审法院适用法律错误,市社保基金管理局对杨XX不予支付工伤待遇行政行为违法。杨XX工伤复发继续治疗是属于原工伤治疗的延续法律行为,一审法院错误理解工伤复发继续治疗行为属于一个新的法律行为,从而要求杨XX在后续的治疗行为中也必须参加工作并购买工伤保险等,如不参加工作并不购买工伤保险就不能继续享受原工伤造成的后续复发治疗工伤保险待遇等,这显然是错误解释并错误适用相关法律法规。相关法律法规只要求发生工伤时已参加工伤保险,并没有要求后续复发治疗期间也必须保持参加工伤保险状态才可以继续享受工伤保险待遇。1、市社保基金管理局在其网站公布的核准需满足的4个条件,杨XX都依法符合要求:杨XX经本市认定为工伤;医疗期满;已由劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论;发生工伤时已参加本市工伤保险。2、依据相关法律规定市社保基金管理局应依法给予杨XX工伤保险待遇:1)《工伤保险条例》第三十条第一款:职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。2)《工伤保险条例》第三十八条:工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。3)《广东省工伤保险条例》第二十二条第三款:职工经治疗伤情稳定,需要工伤康复的,用人单位、工伤职工或者其近亲属可以向统筹地区劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请。经劳动能力鉴定委员会确认,工伤职工可以在签订服务协议的康复机构进行康复。4)《广东省工伤保险条例》第二十六条第三款:经劳动能力鉴定委员会确认可以进行康复的,工伤职工在签订服务协议的康复机构发生的符合规定的工伤康复费用,从工伤保险基金支付。5)《广东省工伤保险条例》第三十六条:工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,享受本条例第二十五条、第二十六条和第二十八条规定的工伤待遇。三、杨XX不具有《工伤保险条例》第四十二2条和《广东省工伤保险条例》第四十条规定的应停止享受工伤保险待遇的规定情形。综上事实、证据、法律法规,市社保基金管理局不核准给予杨XX于2015-5-15至2015-8-15进行康复治疗享受工伤保险待遇,对于相应医疗费用报销的不予支付工伤保险待遇是没有事实及法律依据的。


被上诉人市社保基金管理局答辩称

坚持一审的答辩意见,认为杨XX已经在2009年与原用人单位终止了劳动关系,并且此后不再缴交工伤保险,相关部门也已经按照规定发放了工伤保险待遇,支付了一次性工伤医疗补助金以及一次性伤残就业补助金,根据当时适用的《广东省工伤保险条例》(2004版)第二十九条,从2009年开始杨XX已经终止了工伤保险关系,其要求市社保基金管理局再次偿付相关的待遇没有法律依据。


原审证据均已随卷移送本院。经审查,原审法院对证据组织了质证,各方当事人陈述了质证意见,二审各方没有新的质证意见,本院确认原审法院对证据的认定,二审中上诉人提交证据已经超过举证期限,不予采纳。经审理,原审查明的事实无误,本院予以确认。


本院认为:

上诉人原审诉讼请求及上诉请求虽表述为“判决市社保基金管理局对杨XX不予支付工伤待遇行政行为违法”,但结合上诉人关于责令被上诉人依法给予上诉人工伤保险待遇并办理工伤保险待遇的核准的请求,上诉人该确认违法的请求实际上是请求法院判令撤销《不予支付待遇告知书》。


《工伤保险条例》第三十八条规定,工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,享受本条例第三十条、第三十二条、第三十三条的规定的工伤待遇。该条规定中“工伤职工”的含义应当是按照《工伤保险条例》已认定为工伤的职工,因为认定工伤复发的前提必然是存在已经认定的工伤,工伤复发是工伤的后续发展,与工伤有密不可分的联系,这也是法律法规将工伤复发纳入工伤保险待遇范畴的根本原因。本案中,2007年原深圳市劳动和社会保障局已作出深劳社认字(宝)【2007】第532167001号《深圳市工伤认定书》,认定上诉人属于工伤,2015年深圳市劳动能力鉴定委员会作出深劳鉴旧字【2015】第410490号《深圳市工伤(职业病)职工旧伤复发确认意见》,确认上诉人属于旧伤复发,且上诉人不存在《工伤保险条例》第四十二条规定的停止享受工伤保险待遇的情形,因此上诉人向被上诉人提出关于旧伤复发的工伤保险待遇申请,符合法律法规规定的支付待遇条件,被上诉人作出的《不予支付待遇告知书》适用法律法规错误,应予撤销。上诉人请求法院判令被上诉人依法给予上诉人工伤保险待遇并办理工伤保险待遇的核准,理由成立,本院予以支持,被上诉人应当对上诉人关于旧伤复发的工伤保险待遇申请作出支付决定。


被上诉人辩称

工伤职工只有参加工伤保险,与工伤保险经办机构存在工伤保险关系,才能享受工伤保险待遇,即使是工伤复发,亦应当满足在工伤复发之时仍维持工伤保险关系的状态,否则不能享受由工伤保险基金支付的工伤保险待遇。上诉人已与原用人单位终止劳动关系,至2009年7月以后该用人单位不再为上诉人缴纳工伤保险费,因此上诉人与被上诉人不存在工伤保险关系,不能再享受由工伤保险基金支付的工伤保险待遇。该辩称属于对法律法规理解错误,工伤职工已经经过了严格的工伤认定程序,符合法律法规规定的工伤认定条件,工伤复发是工伤的合理延续,只要其不存在停止享受工伤保险待遇的法定情形,工伤保险基金应当支付其工伤保险待遇。因此,对于被上诉人的上述抗辩事由,本院不予认可。


综上,上诉人的上诉理由成立,本院予以支持。原审判决认定事实清楚,适用法律错误,本院予以撤销。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十七条第一款、第七十条第(二)项、第七十三条、第八十九条第一款第(二)项、《工伤保险条例》第三十八条之规定。


判决如下

一、撤销深圳市福田区人民法院(2015)深福法行初字第XXXX号行政判决;

二、撤销被上诉人深圳市社会保险基金管理局于2015年6月2日作出的《不予支付待遇告知书》;

三、被上诉人深圳市社会保险基金管理局于本判决生效之日起两个月内对上诉人杨XX于2015年5月26日提出的关于旧伤复发的工伤保险待遇申请作出支付决定。


本案一、二审案件受理费共计人民币100元由被上诉人负担。


本判决为终审判决。

审 判 长   陈 XX

代理审判员   黄XX

代理审判员   徐XX

二〇一六年五月二十四日

书 记 员   胡XX


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