职工突发疾病9天后死亡，法院为何仍认为是工伤？

江苏省南京市中级人民法院（2020）苏01行终17号行政判决书认为：就诊后医院连续抢救虽超过48小时，但鉴于在医院抢救过程中，病情呈不可逆的进程，医院在术后（此时距洪某某首次诊断尚不足48小时）已告知家属无抢救必要，应认定洪某某的死亡属于工伤，改判责令人社部门作出认定洪某某的死亡属于工伤的决定。

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巨大争议自然是工伤问题。2017年1月8日死者在公司开会时突然晕倒，于当日下午被送至医院进行治疗，1月17日上午死亡，前后时间接近9天，远超48小时。而《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定，“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。”应当理解为超过48小时经抢救无效死亡的，不应当予以认定工伤。

从立法本意上，实际上已经考虑了突发疾病或在48小时之内经抢救无效死亡可能与工作劳累、工作紧张等因素有关，实质上是将工伤保险的保障范围由工作原因造成的“事故伤害”范围扩大到了“因病”范围，一定程度上扩大了工伤保险的职能范围，已经最大限度地保障了这部分人的权益。也就是说突发疾病本来不应当是工伤（因为是自身疾病），但从立法上，将突发疾病后48小时之内死亡的视同工伤，已倾斜保护了劳动者（的家属）的权益，人民法院就不适宜再突破立法的规定，对超过48小时死亡的认定是工伤。这个口子一开，以后在工伤认定上会出现更多的问题。譬如以后是否一旦医院告知家属无抢救必要，超过48小时后死亡的一律就可以认定工伤？无抢救必要等同于死亡吗？脑死亡是死亡吗？植物人怎么办呢？不管怎么说，都应当同时兼顾用人单位、社会保险基金之间的利益平衡，不能无限制、无原则的扩大，否则，就损害了社会保险基金，损害了用人单位的合法权益。两级人社局和一审法院两次都认为不应当认定工伤，可见争议极大。

广东省深圳市中级人民法院（2016）粤03行终639号行政判决书对死亡标准认为：幼儿失母，劳燕分飞，诚哉痛也。程女士危重之际，家属基于深情挚爱而非利益计算，坚持抢救、不离不弃，符合社会伦理道德，显现内心情义良知，本院充分肯定。但是，死亡既是沉痛的生活命题，也是重大的法律命题，涉及到个人多项权利的消灭，涉及到多种法律关系的发生终结变动。死亡的认定标准、死亡时间的确定不仅仅影响到工伤的认定，还直接关联到其他诸多法律关系，如继承、婚姻、致人死亡类刑事犯罪等。如果仅仅出于保障职工权益的考虑，法院就在立法未明确确立脑死亡为死亡标准的情况下，迳行否定案中医疗机构采用的心肺死亡标准，而在工伤认定中直接确认脑死亡标准，无疑会有冲击我国目前各法律体系中死亡认定标准同一性之虞。

此外，法院直接判令人社部门作出认定工伤决定也是比较少见。正常情况下，是否认定工伤属于人社部门的职权，法院是责令人社部门重新作出认定，而不是责令人社部门一定要认定工伤或者一定不认定工伤。

下面，我们来看看这个案件：

主要案情

洪清庄生前系中铁大桥局集团第二工程有限公司（以下简称中铁二公司）职工。2017年1月8日下午，洪清庄在单位开会时突然晕倒，于当日16时35分被送至重庆市巴南区人民医院进行治疗，2017年1月9日10时，医院对洪清庄进行了左侧额颞叶脑内血肿清除、去骨瓣减压、颅内压监测探头置入术等手术。2017年1月17日10时11分，洪清庄死亡。重庆市巴南区人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明，洪清庄的死亡日期为2017年1月17日10时11分，死亡原因为脑干功能衰竭。

2017年4月13日，中铁二公司向南京市人力资源和社会保障局（以下简称鼓楼区人社局）提出工伤认定申请。鼓楼区人社局作出宁人社工不认字〔2017〕GL0270号《不予认定工伤决定书》，不予认定工伤。经南京市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）行政复议，2017年8月1日作出〔2017〕宁人社行复第12号《行政复议决定书》（以下简称12号复议决定书），维持决定。洪清庄的丈夫王万军提起行政诉讼，一审驳回其诉讼请求，二审撤销一审判决、撤销鼓楼区、南京市人社局作出的两份决定书，责令鼓楼区人社局重新作出认定。

2018年10月9日，鼓楼区人社局组织召开专家研讨会，对洪清庄死亡医学问题进行研讨。专家意见认为：1.从整个抢救过程看病人病情存在不可逆的过程，但“不可逆”很难界定，只有临床死亡才被认可，死亡时间应该以医院的宣布为准，且人不能有两次死亡时间；2.原发性脑损伤在可控范围内，治疗是及时的，其后出现恶化，后期有升压的药物，说明病人有好转的可能，不能说在48小时是不可逆的，也不能说在48小时死亡了；3.病人在48小时内病情记录不完整，但心跳呼吸没有停止，不能认定为死亡，临床上病人后期好转恶化的可能性都有，病人手术后不能自主呼吸是确定的，只是辅助呼吸，但不能认定脑死亡，病人存在脑死亡的可能，即使是脑死亡，我国没有认定脑死亡作为死亡标准。

2018年10月9日，鼓楼区人社局作出宁人社工不认字〔2018〕GL－0927号《不予认定工伤决定书》（以下简称927号决定书），决定不予认定（或视同）工伤。王万军诉至法院。

一审判决

南京铁路运输法院（2019）苏8602行初26号行政判决认为，《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。本案中，洪清庄系在单位开会时突然晕倒，非遭受外在的事故伤害导致，不属于《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定的认定为工伤的情形。《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定，“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。”《江苏省人力资源和社会保障厅关于实施<工伤保险条例>若干问题的处理意见》（苏人社规〔2016〕3号）规定：“十一、《条例》第十五条规定的‘在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡’，是指职工在工作时间和工作岗位上突发疾病于工作场所内死亡或者从工作场所直接送医抢救无效死亡。‘48小时’的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。”

本案中，洪清庄于2017年1月8日下午在单位开会时突然晕倒被送至医院治疗，于2017年1月17日临床死亡，已超过48小时，不符合《工伤保险条例》第十五条第（一）项视同工伤的情形。

关于《工伤保险条例》第十五条第（一）项应该如何把握的问题。《工伤保险条例》第十五条规定的“视同工伤”的三种情形，是对第十四条“应当认定工伤情形”的补充规定，视同工伤不要求必须是工作原因导致的伤害，而是基于社会公共利益或者公平正义的原则，对职工的一种倾斜性保护，给予职工以工伤保险待遇。对视同工伤应当严格按照法律规定执行，对因突发疾病死亡视为工伤的认定，必须同时具备工作时间、工作岗位和在48小时之内抢救无效死亡三个条件，缺一不可。

王万军认为洪清庄的病情在送医后48小时内处于不可逆的恶化状态，但病程的不可逆并不能反过来推定得出死亡时间在48小时之内的结论，且根据医学专家意见死亡时间应当只有一个，对于死亡的认定标准也应当尊重目前的医学判断。现有证据均反映洪清庄系于2017年1月17日临床死亡，王万军主张的洪清庄在送医后48小时内已经脑死亡，该主张既无证据支持，也与医院出具的居民死亡医学证明（推断）书认定的死亡时间相悖，不予支持。

综上，一审法院判决：驳回王万军的诉讼请求。

上诉人王万军提起上诉。

二审判决

南京市中级人民法院还查明，洪清庄的病历记载，洪清庄于2017年1月8日17时20分被送入医院时“神志昏睡，呼之偶有睁眼，不能言语”，入院后医院予以下病危，心电监测、吸氧，禁食水等诊疗措施。次日上午8时30分，洪清庄意识较前加深，呈浅昏迷状，双侧瞳孔散大，呼吸减慢，医院给予急诊气管插管，呼吸机辅助呼吸。1月9日10时，医院对洪清庄进行了手术，术后患者呈深昏迷，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，血压低，大量输血及补液维持血压，肢体刺激无反应，生理深浅反应均消失，医院予以积极维持生命征稳定等治疗。1月17日9时30分，患者出现心率减慢，血压下降，虽予以积极维持生命征等抢救治疗，患者于9时40分心跳停止，于10时11分临床死亡。死亡原因为左侧额颞叶脑出血致脑干功能衰竭死亡。

王万军提交情况说明一份，载明：“…1月9日16：00左右，主治医生沈医生将洪清庄家属喊到医生办公室建议家属无继续抢救的意义，其死亡已具有不可逆性。但应家属出于道德良心都无法接受，靠医疗器械及药物维持微弱的心脏跳动（其实已经死亡）…”

本院认为，本案的主要争议焦点为：洪清庄的死亡是否应认定为工伤。

一、《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项的理解与适用问题

《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”如何适用，应从以下几方面把握。首先，对《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项中规定的工作时间、工作岗位的理解。本案中，对洪清庄在工作时间、工作岗位突发疾病，各方当事人均无异议，予以确认。

其次，对《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项中规定的“突发疾病”的理解。1.突发疾病的种类。《工伤保险条例》未对“突发疾病”作出明确规定。劳动和社会保障部《关于实施工伤保险条例若干问题的意见》（劳动社部函〔2004〕256号）第三条规定：“条例第十五条规定‘职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤’。这里的‘突发疾病’包括各种疾病”，由此可见，突发疾病种类，并没有具体限制。2.“突发疾病”的性质。《工伤保险条例》未对突发疾病的性质作出规定。但《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）的“突发疾病”结果仅包含死亡一种情形，而对于突发疾病导致的其他后果不能视同工伤。“突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”状态包括突发疾病立即死亡、突发疾病未立即死亡而事后未历经抢救死亡、突发疾病历经抢救无效死亡等情形。

再次，关于《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定中“在48小时之内经抢救无效死亡”的理解。1.“48小时”的起算时间。《江苏省人力资源和社会保障厅关于实施<工伤保险条例>若干问题的处理意见》（苏人社规〔2016〕3号）规定：“十一、《条例》第十五条规定的‘在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡’，是指职工在工作时间和工作岗位上突发疾病于工作场所内死亡或者从工作场所直接送医抢救无效死亡。‘48小时’的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。”2.死亡时间。死亡时间的认定应当以医疗机构证明为准。医疗机构相关从业人员具有专业的医疗知识，对死亡有专业的判断，且作为医疗机构，亲临了对患者的救治过程，其对患者死亡的宣布，一般是在死者亲属等均在场的情况下，通过医疗器械的显示，作出宣告，相对更为客观。

二、洪清庄的死亡是否应认定工伤

因工伤认定的法定性，《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项已明确规定“在48小时之内经抢救无效死亡”的，视同工伤，实践中应严格控制48小时，超过48小时死亡的，不能认定为工伤。但实践中如何把握48小时内死亡，应从《工伤保险条例》的立法本意加以理解，不能简单的计算从医疗机构初次诊断时间到医疗机构宣布死亡时间。

首先，工伤认定的立法宗旨。《工伤保险条例》属于社会法范畴，应当遵循社会法有关规范和原则。社会法是关于通过社会财富二次分配来实现国家对人民生存照顾的法律规范，社会法的基本宗旨是体现对弱者者包括劳动者或职工的倾斜保护。《中华人民共和国劳动法》第一条、《中华人民共和国社会保险法》第二条均明确了保护劳动者的合法权益的宗旨。《工伤保险条例》第一条亦规定，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。《工伤保险条例》也将保护劳动者的合法权益作为立法宗旨。工伤认定的立法精神就是最大可能保障主观上无恶意的劳动者因工作原因或与工作相关活动中遭受事故伤害或者患职业病后能够获得相应的医疗救济、经济补偿和职业康复权利。但工伤保险亦不同于商业保险，其本质上是一种社会保障，强调对工伤职工基本生活需要的保障，即保障他们能够达到维持生存的基本生活水平。为预防社会矛盾，维持社会公平正义，促进和谐发展，工伤认定中，对于事实认定和法律适用方面存有争议的案件，在作出最终抉择时，应当以对劳动者的倾斜保护作为选择的出发点。工伤认定的原则是以倾斜保护职工合法权益为本位。因此，工伤责任的归责原则，也经历了从劳动者个人责任发展到雇主过失责任直至现在的无过错责任三个阶段。迄今，无过错责任原则已成为世界各国工伤保险法律制度公认的原则。任何行政法律规范的制定都是对特定历史阶段社会关系的记载，公正是社会多元利益关系多次复杂博弈的相对均衡，法律制度的形成与实施实际上就是对这种博弈均衡的确认与保障，同时也只有法律的制定与实施体现社会利益博弈的相对均衡才能形成公正和良好的法律制度。当现实社会关系伴随社会转型而发展变化时，面对具体社会情境变化，考证和体察法律规范的立法本意及解释，还需要根据社会的真实需求赋予法律规范以更为丰富的内涵，这同样也是适用法律应当秉承的基本原则。

其次，视同工伤的立法本意。突发疾病本来不属于因工伤害范围，但基于社会保险制度的发展，国家对弱势群体的关怀，体现对人的尊严的尊重，凸现对劳动者的现实保护需要而纳入工伤保险范围，并随着国家社会保障水平的逐步提高，其工伤保障范围也并非一成不变，法律适用应根据立法本意与社会变化进行适度解释。因此，在工伤保险认定法律条文比较抽象，内容笼统、原则和列举不明等情况下，可以在维护职工合法权益和目前社会保障水平之间进行衡量的基础上恪守法律目的和基本原则的立法要旨下，将工伤认定中涉及公民基本权利的予以适当延伸保护，进行有利于劳动者利益且合乎生活情理的解释，使处于弱势地位的劳动者能够获得社会保险给付，从而让他们自由和生存等基本权利得以切实有效保障。

再次，洪清庄的死亡具有较大特殊性。虽然医院诊断证明洪清庄入院抢救至宣告死亡的时间已超过48小时，但从医院病历材料记载来看，洪清庄从进入医院时已“神志昏睡，呼之偶有睁眼，不能言语，查体欠合作”，入院后即病危。医院从2017年1月9日开始即进行了连续抢救，手术后，医生建议家属无继续抢救的意义，此时洪清庄从首次诊断开始尚不足48小时。但鉴于家属坚持抢救，故医院继续采取措施予以维持生命指征。这种抢救，系在洪清庄已无法自主呼吸，以呼吸机辅助呼吸的情况下进行的，效果也仅系维持生命指征，从事后看并未改变洪清庄死亡的不可逆性。鼓楼区人社局在作出927决定书之前曾组织相关医师进行论证，其提交《关于洪清庄死亡医学专家研讨会会议记录》中记载：“从整个抢救过程看，病人病情确实存在不可逆的过程，但不可逆很难界定”“原发性脑损伤在可控范围内，治疗是及时的，其后出现恶化，后期有升压的药物，说明病人有好转的可能，不能说在48小时是不可逆的，也不能说在48小时死亡了”。上述内容表明，医学专业人员认为虽然不能认定洪清庄在48小时内死亡，但也认为从整个抢救过程来看，洪清庄病情确实处于不可逆转的进程，只是认为在当时的48年小时内，难以界定洪清庄的病情是否不可逆。工伤认定是在事故结果发生后，对事故是否属于工伤作出认定，故即使在救治当时对不可逆很难界定，但从洪清庄最终死亡的结果来看，可以认定洪清庄的病情确实符合不可逆的情形。生命是自然人之所以成为人的基本前提。对危重病人进行抢救是社会主流观念。如因工伤认定问题而放弃对危重病人的救治，既与亲属为病人生存最后希望做最大努力的内心意愿相悖，也不符合社会公众对生命予以最大尊重的基本价值观。根据《工伤保险条例》的立法本意，结合以上评判，洪清庄在工作时间、工作岗位突发疾病，在医院抢救过程中，已出现无自主呼吸等症状，病情呈不可逆的进程，医院亦认为无抢救必要，但家属仍坚持抢救的情况下，医院连续抢救虽超过48小时，但亦应认定为工伤。

三、关于人民法院是否可以直接作出行政机关履行作出具有具体内容判决的问题

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十一条规定，原告请求被告履行法定职责的理由成立，被告违法拒绝履行或者无正当理由逾期不予答复的，人民法院可以根据行政诉讼法第七十二条的规定，判决被告在一定期限内依法履行原告请求的法定职责；尚需被告调查或者裁量的，应当判决被告针对原告的请求重新作出处理。上述司法解释的规定表明，考虑到切实回应原告诉讼请求、防止重复诉讼、根本解决行政争议等因素，在无需行政机关调查或者裁量即裁判时机成熟时，人民法院可以直接判决行政机关在一定期限内依法履行原告请求的法定职责。所谓裁判时机成熟是指裁判在事实和法律上的前提已经具备。本案中，就洪清庄认定工伤事宜，鼓楼区人社局曾作出过270号决定书，经人民法院审理并撤销，后鼓楼区人社局又依据本院作出的266号行政判决，作出927号决定书，在作出927号决定书的过程中，相关事实已经调查清楚，因此，本案属于裁判时机成熟的情形，本院依法直接判决鼓楼区人社局应在一定期限内作出具有相应具体内容的行政行为。

综上，原审判决认定事实清楚，审判程序合法，但适用法律有误。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项的规定，判决如下：

一、撤销原南京铁路运输法院作出的（2019）苏8602行初26号行政判决；

二、撤销南京市鼓楼区人力资源和社会保障局作出的宁人社工不认字〔2018〕GL－0927号《不予认定工伤决定书》；

三、责令南京市鼓楼区人力资源和社会保障局于本判决生效之日起十五日内作出认定洪清庄死亡属于工伤的决定。

一、二审案件受理费合计100元，由被上诉人南京市鼓楼区人力资源和社会保障局负担。

本判决为终审判决。

审判长　路　兴

审判员　王玉刚

审判员　付　双

二〇二〇年八月十三日

书记员　刘　东

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