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连云港市工亡职工遗属抚恤申请表

来源:工伤赔偿标准网 作者:admin 人气: 发布时间:2022-03-08
摘要:连云港市工亡职工遗属抚恤申请表 单位名称: 单位性质: 编号: 姓名 性别 公民身份证号 参加工作时间 参加工伤保险时间 认定工伤决定书编号 工伤时间 工伤认定时间 工伤类别 意外伤害、职业病 工伤离岗时间 法定退休时间 人员性质 干部、工人、务工农民 工

连云港市工亡职工遗属抚恤申请表

单位名称:                                                                                  单位性质:                     编号:

姓名


性别


公民身份证号


参加工作时间


参加工伤保险时间


认定工伤决定书编号


工伤时间


工伤认定时间


工伤类别

意外伤害、职业病

工伤离岗时间


法定退休时间


人员性质

干部、工人、务工农民

工亡时间


致死原因


个人(月)缴费工资


社会平均工资


抚恤亲属情况

姓名

公民身份证号码

户口所在地

隶属关系

抚恤比例()

金额

联系地址及电话





























核定抚恤金额

人民币:                                                                               

单位意见:

 

 

 

(印章)           年    月    日

经办机构意见:

 

 

 

(印章)          年    月    日













  注:本表电脑打印一式二份,申报单位、经办机构各存档一份。

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