关于印发无锡市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）的通知

各市（县）区人力资源和社会保障局、民政局、卫生和计划生育委员会、财政局，有关商业保险机构、护理服务机构和各有关单位：

　　根据《市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见（试行）》（锡政办发〔2018〕154 号）的要求，现将《无锡市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

无锡市人力资源和社会保障局   无锡市民政局

无锡市卫生和计划生育委员会   无锡市财政局

2019年1月15日

无锡市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）

　　第一条  为规范长期护理保险（以下简称长护保险）定点护理服务机构管理，保证长护保险工作顺利开展，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、《市政府办公室关于建立长期护理保险制度的意见》（锡政办发〔2018〕154 号）等规定，制定本办法。

　　第二条  长护保险定点护理服务机构（以下简称定点护理机构）是指依法成立具有法人资质，能开展长期护理服务，经评估后与社会医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订长期护理保险定点护理机构服务协议（以下简称服务协议）的医疗机构和养老（残）服务机构。

　　第三条  本办法适用于对本市定点护理机构的长护保险相关管理活动。

　　第四条  社会医疗保险行政部门负责定点护理机构管理办法的制定和监督指导。

　　经办机构负责定点护理服务机构的协议管理申请受理、评定、验收，并与受其委托承办长护保险的商业保险机构（以下简称商保机构）共同对定点护理服务机构的长护保险服务进行协议管理、监督、考核。

　　卫生计生部门要加强对医疗机构的技术指导和监督管理，督促医疗机构不断规范医疗护理服务行为，持续提高护理服务质量。 

　　民政、老龄部门要加强对养老服务机构的业务指导和监督管理，规范养老服务机构的生活护理服务行为，不断提高服务质量。

　　第五条  纳入协议管理的基本原则：有利于我市经济社会和长护保险事业的发展，条件公开、自愿申请、择优选择、动态管理，为长护保险参保人员提供符合规定要求的长护保险服务；涵盖机构、社区、居家服务，倡导优先利用居家和社区护理服务，推进护理服务向社区和居家延伸；兼顾公立与民营，鼓励专业护理服务机构发展。

　　第六条  下列机构可根据自身服务能力，自愿向经办机构提出申请（统称申请机构）：

　　（一）医疗机构，指能够从事长期护理服务，且已取得《医疗机构执业许可证》的机构，包括开设长期护理病区且床位数达到一定规模的医院、护理院（站、中心）、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。

　　（二）养老（残）服务机构，指能够从事长期护理服务且已取得《养老机构设立许可证》或《社会福利机构设置批准证书》的养老机构、残疾人福利机构，和已取得《民办非企业单位登记证书》或经工商登记的能够提供社区居家生活护理服务的其他服务机构。

　　第七条  申请机构纳入定点护理机构协议管理应具备以下条件：

　　（一）医疗机构需符合国家和本市规定的医疗机构设置、执业标准；养老服务机构需符合国家和本市规定的设置、服务标准；

　　（二）定点护理机构应与护理服务人员依法签订劳动合同；

　　（三）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配，符合长护保险对人员配置的要求，床位人员配比符合国家相关规定；

　　（四）遵守国家有关医疗、养老服务管理和价格管理的法律、法规、标准和规范；有健全和完善的服务管理制度；

　　（五）严格执行本市长护保险的有关规定，建立了与长护保险管理相适应的内部管理制度；

　　（六）配备符合本市长护保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。 

　　第八条  定点护理机构应及时将护理服务人员信息或变动情况申报至经办机构，由经办机构将护理服务人员纳入信息化管理。提供长护保险服务的人员，应当是受聘于护理服务机构的执业（助理）医师、注册护士、康复治疗师，以及参加养老护理员、健康照护等职业培训合格的人员。

　　长护保险服务人员配置应符合定点护理机构所属行业的相关规定。

　　第九条  申请机构纳入定点护理机构协议管理，应提交以下书面材料： 

　　（一）定点护理机构申请表；

　　（二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》副本及正本复印件；养老机构提供《养老机构设立许可证》副本及正本复印件或备案证明材料；其他机构应提供相关行政部门颁发的养老（残）或护理服务的资质证明原件；

　　（三）业务用房产权证明或租赁合同原件；服务能力介绍资料，及内部各项管理制度清单；主要护理服务设备清单，计算机及网络设备清单；

　　（四）申请协议管理前3个月的财务报表和业务量；

　　（五）按需提供《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件（可至无锡市信用信息服务平台大厅查询）； 或申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书；

　　（六）其他需要的材料。

　　第十条  纳入定点护理机构协议管理的具体程序如下：

　　（一）符合条件的申请机构，自愿向经办机构提出申请，并按要求提供真实完备的申请资料。

　　（二）经办机构对本统筹区范围内提出申请的申请机构进行材料审核、现场勘查、组织综合评估（可委托第三方），对综合评估符合要求的，向社会公示，公示时间不少于7日。

　　（三）对公示通过的申请机构，经办机构与其平等沟通、协商谈判、达成一致，并经业务培训、考试合格后，双方签订服务协议。

　　（四）社会医疗保险信息管理部门与签订服务协议的定点护理机构，按信息管理要求实施联网，安装视频监控系统或医保监控平台。

　　（五）经办机构统一公布纳入定点护理机构协议管理的联网机构名单。

　　第十一条  定点护理机构因拆分、合并或机构性质、单位名称、单位地址、法定代表人、核定护理床位数等内容变更的，应自主管部门核准变更之日起15个工作日内携带有关变更后的证明材料，到经办机构办理定点护理机构变更登记手续。

　　定点护理机构未按时办理上述手续的，经办机构可停止结算其长护保险费用。

　　第十二条  经办机构、商保机构与定点护理机构签订包括长护保险服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、费用结算、违约责任、协议期限等内容的服务协议，明确各方的权利和义务。协议有效期一般为1年。

　　第十三条  经办机构、商保机构和定点护理机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行服务协议。对违反服务协议约定的，按照服务协议追究违约方责任。

　　第十四条  服务协议期满前，经办机构应对定点护理机构履行服务协议情况进行考核。对于考核合格的定点护理机构，与其续签服务协议；对于考核不合格的，不予续签。

　　第十五条  定点护理机构应当严格执行相关的收费政策和价格规定，按照公示的服务价格执行。严格按照长护保险服务项目和标准等要求，为失能人员提供良好的护理服务，保障服务质量，确保参保人员按规定享受到相应待遇的同时，不增加参保人员的个人负担，建立满意度评价体系。要组织护理服务人员参加健康护理服务的业务培训。应当购买本机构、护理服务人员和被护理人员在内的相关责任保险，加强内部风险管控。定点护理机构有义务和责任与商保机构共同做好失能人员的长护保险管理工作。经办机构或商保机构对失能人员护理情况进行调查和审核时，定点护理机构应予配合，并有义务提供护理服务资料及相关账目清单，不得弄虚作假。

　　第十六条  商保机构应按照有关规定与定点护理机构结算相关费用，对不符合规定的费用不予支付。参保人员由于病情好转、转院出院或其他原因应停止结算定点护理机构长护保险待遇的，定点护理机构应及时为其办理出院或停止结算手续，因未及时办理出院或停止结算手续而造成长护保险基金或参保人员个人损失的，由定点护理机构负责。

　　第十七条  定点护理机构应对拟申请失能评估的参保人员进行预评估（初筛），预评估符合条件的再提交评估申请，以提高评估质量和效率，减少评估不通过的情况。定点护理机构中的护理院应以收治中、重度失能人员为主，不断提高护理院的服务质量和效率。

　　商保机构应将定点护理机构预评估通过率与最终申请评估通过率比以及护理院的失能符合占比率（评估符合中、重度失能人数/机构在床人数）、中度失能人员占比率和重度失能人员占比率的动态情况，及时报送经办机构，以供其考核。

　　经办机构对定点护理机构进行考核，考核内容在签订的协议中明确。原则上，考核周期不超过一年。探索建立定点护理机构准入退出机制。

　　第十八条  定点护理机构违反长护保险政策和服务协议约定，骗取长护保险基金支出的，由经办机构、商保机构要求退回骗取的费用；涉及行政处罚的，移交社会医疗保险行政部门；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　定点护理机构有前款违规行为的，按照服务协议追究责任，根据情节严重程度，暂停或者终止服务协议，并向社会公布，接受监督。被终止服务协议的服务机构，两年内不可再次提出长护保险定点申请。

　　第十九条  原承担长期护理服务并以收治失能人员为主的本市基本医疗保险定点医疗机构，视作定点护理机构,不再另行签订服务协议。

　　第二十条  本办法自2019年1月1日起试行。江阴、宜兴市根据实际情况参照执行。