北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表

身份证件类型： 1.居民身份证□     2.其它□

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话：（手机）                    （ 固话）

联系地址：                              

邮编□□□□□□

是否参加北京市城镇职工基本养老保险：   1.是□    2.否□      

是否参加北京市城镇职工基本医疗保险：   1.是□    2.否□

用

人

单

位

信

息

单位名称：                              

联系地址：                                            

邮编□□□□□□

联系人：             联系电话：（手机）               （固话）

申

报

事

项

确

认

申请鉴定原因:     1.提前退休□    2.医疗期满□     3.其它□

申请鉴定类型: 1.初次鉴定□    2.再次鉴定□

             3.复查鉴定□    4.委托鉴定□

申请鉴定疾病（最多填写3种主要疾病）：

病伤发生时间：

诊治医疗机构：

1.医疗机构诊断结论：

2.病伤诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和用药情况，可附页）：

申请

鉴定

人员本人意见

签 字：

年    月    日

用人

单位

意见

盖章

年    月    日

备   注