| 南京市政府关于印发《南京市城镇职工医疗、工伤和生育保险市级统筹实施意见》的通知 各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位： 为进一步提升我市社会保险统筹层次，不断完善社会保险体系，现将《南京市城镇职工医疗、工伤和生育保险市级统筹实施意见》印发给你们，请遵照执行。 二○○九年四月十二日 南京市城镇职工医疗、工伤和生育保险市级统筹实施意见 为加快推进覆盖城乡的社会保险体系建设，提高社会保险统筹层次，促进社会保险事业可持续发展，进一步改善民生、服务民生，根据国家、省、市有关法规和文件规定，结合我市实际，现就城镇职工医疗、工伤和生育保险（以下简称&三险&）市级统筹制定如下实施意见。 一、工作目标 （一）总体目标 实施城镇职工三险市级统筹，逐步实现基金筹集、政策待遇、经办服务和信息系统管理&四统一&。 （二）阶段性目标 1、2009年4月1日启动实施三险市级统筹，二季度实现医疗保险市和区（县）联网持卡就诊结算，三季度实现工伤保险联网持卡就诊结算，四季度实现生育保险联网持卡就诊结算。 2、2010年建成城乡一体化信息系统，逐步实现三险市级统筹&四统一&。 二、实施范围 江宁区、浦口区（原江浦县范围）和六合区（原六合县范围）（以下简称三区）实行三险市级统筹。溧水县、高淳县实行三险联网持卡就诊结算，并可结合当地实际情况，参照市级统筹有关规定执行。 三、基金筹集 （一）费用征缴。医疗、工伤和生育保险费按照属地管理原则，由市和三区社会保险费征缴机构负责征缴，实行财政专户分级管理。 （二）缴费基数。医疗、工伤和生育保险按参保人员（不含个体工商户及其雇工、灵活就业人员）的工资收入确定缴费基数。每年缴费基数上下限的基准数，按照市公布的标准确定。参保人员工资收入超过基准数300%以上部分，不计入缴费基数；参保人员工资收入低于基准数60%的，按照基准数的60%确定缴费基数；参保人员工资收入在基准数60%~300%范围内的，按照实际工资收入确定缴费基数。 （三）缴费比例。 医疗保险：单位缴费比例为9%，职工个人缴费比例为2%；灵活就业人员缴费比例为11%；退休人员个人不缴费。 工伤保险：单位缴费实行行业差别费率和浮动费率，用人单位的差别费率划分为三类：一类0.5%、二类0.8%、三类1.2%，职工个人不缴费。建筑、商贸等系统农民工优先参加工伤保险的缴费标准按《南京市建筑业农民工优先参加工伤保险办法（试行）》（宁劳社工〔2007〕13号 宁建工字〔2007〕148号）和《南京市商贸系统服务性行业农民工优先参加工伤保险暂行办法》（宁劳社工〔2009〕1号）文件规定执行。 生育保险：单位缴费比例为0.8％，职工个人不缴费。 2009年度医疗、工伤和生育保险按南京市人民政府关于积极应对当前经济形势稳定就业局势促进就业工作的实施意见（宁政发〔2009〕22号）文件规定执行降低后的单位缴费比例。三区暂按现行标准执行。原则上2010年过渡到执行全市统一标准。 四、保险待遇 （一）医疗保险 1、个人帐户划帐比例和退休人员个人帐户最低划帐金额按市统一规定执行。 2、医疗保险待遇项目范围统一为门诊统筹、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、住院（含家庭病床）等。各项待遇的起付标准、最高支付限额和个人自付比例逐步实行全市统一标准。2010年按市统一规定执行。 门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、家庭病床等按市统一规定实行申请准入管理。 3、三区医疗保险药品和医疗服务范围以及乙类药品、医疗服务的自付比例可暂按现行标准执行，2010年按市统一规定执行。 （二）工伤保险 1、工伤保险待遇项目范围按国家、省、市有关规定执行。 2、三区工伤保险待遇统一按市有关规定执行。其中：浦口区（原江浦县范围）、六合区（原六合县范围）一次性医疗补助金和伤残就业补助金所采用的上年度职工平均工资暂按照当地标准执行。 3、三区工伤保险药品和医疗服务范围可暂按现行标准执行，2010年按市统一规定执行。 （三）生育保险 1、生育保险待遇项目范围按市统一规定执行。 2、三区生育保险各项待遇支付标准以及药品和医疗服务范围可暂按现行标准执行，2010年按市统一规定执行。 （四）医疗、生育保险缴费年限统一按市有关规定执行。原在市本级或三区参加医疗、工伤和生育保险的缴费年限在全市范围内互认并连续计算。
五、定点单位管理 市和三区按照&统一标准、分级负责&原则，对医疗保险定点医疗机构和定点零售药店、生育保险和工伤保险定点医疗机构（以下简称定点单位）进行管理。 （一）市和三区按市统一规定和区域规划要求，负责属地定点单位的准入、退出、考核、监管以及诚信创建。 （二）工伤保险定点康复机构和定点辅助器具配置机构的准入、退出、考核和监督由市统一管理。 （三）全市定点单位执行统一的服务协议文本，市和三区分别与属地定点单位和转诊医院签订协议。 六、就诊与结算支付 （一）医疗保险 1、市和三区参保人员可持《社会保障卡》（或《劳动保障卡》，下同）到属地定点医疗机构、定点零售药店刷卡就医或购药，也可以经转诊后到转诊医院持卡就医。 2、市和三区经办机构按属地原则，分别负责参保人员在定点医疗机构、定点零售药店和转诊医院发生的医疗费用的稽核结算考核工作。 （二）工伤保险 工伤保险医疗费用支付暂实行零星报销，按规定实行稽核并纳入劳动保障信息系统管理。在三区参加工伤保险的人员经转诊后可到市工伤保险定点医疗机构持卡就诊。2009年三季度选择部分定点医疗机构实行试点持卡就诊，逐步过渡到全市定点医疗机构联网持卡就诊结算。 （三）生育保险 1、2009年，在市本级参加生育保险的人员可持《社会保障卡》到生育保险定点医疗机构联网就诊结算。在三区参加生育保险的人员经转诊后到市生育保险定点医疗机构分娩的可持卡就诊结算；在三区发生的医疗费用暂以零星报销方式结算，并按规定纳入劳动保障信息系统管理。 2010年三区生育保险按市统一规定实行定点联网持卡就诊结算。 2、市和三区经办机构按属地原则，分别负责与生育保险定点医疗机构、参保单位、参保人员进行稽核结算和待遇支付。 三险的就诊转诊办法由市劳动保障部门会同有关部门另行制定。 七、信息系统管理 市和三区要确保完成医保前台软件集成工作和参保人员全市联网持卡就诊结算，并按市统一规划逐步建成城乡一体的统一资源数据库、信息系统和管理机制。 （一）2009年4月前启动市及三区医保前台软件集成工作，逐步实现全市联网持卡就诊结算。充分利用南京劳动保障业务专网，在定点医疗机构和定点零售药店、市级业务经办机构、区级经办机构之间构建一个互联互通的业务网络平台，集成市及三区医保前台软件，实现跨参保前台业务服务调用。 （二）2010年建立城乡一体的信息系统。根据市级统筹各项业务推进要求，以构筑市级统一的资源数据库为抓手，以数据清理整合为手段，按照统一的政策体系、统一的业务模式、统一的数据平台、统一的应用系统，平稳地推进建设城乡一体的信息系统。 八、经办管理 （一）市和三区劳动保障部门按照属地原则，负责医疗、工伤和生育保险的参保、社会保险费征缴、定点管理、待遇支付。 （二）全市统一规范医疗、工伤和生育保险业务管理制度、财务会计制度、统计分析制度和工作标准，制定使用统一的账、表、卡、册。 （三）三区劳动保障部门要按照市级统筹工作要求，对经办机构职能和组织机构统一归口管理。 （四）凡是已将原享受公费医疗的机关事业单位人员纳入医疗保险的区，应建立公务员医疗补助制度，按属地原则进行管理。 （五）工伤认定实行&市级监管、分级负责&的管理制度。工伤认定及由此引发的行政复议、行政诉讼案件处理，仍由市和三区劳动保障行政部门分级负责。 （六）劳动能力鉴定工作继续实行一级鉴定、两级管理制度，三区按照《关于在部分区县开展劳动能力鉴定工作的通知》（宁劳鉴委〔2006〕3号）文件规定，开展劳动能力鉴定工作。 九、基金管理 医疗、工伤和生育保险基金按照&分级管理、分级负责&的原则实行收支预、决算管理。三区劳动保障和财政部门应按照&收支平衡、略有结余&的原则，在规定时间分别编制年度医疗、工伤和生育保险基金收支预、决算，经同级人民政府审批后，报市劳动保障、财政部门备案。 十、组织领导 实行三险市级统筹，是完善我市社会保险体系的一项民生工程。各级各部门要统一认识，加强领导，明确责任，协调配合。市和三区政府分别成立三险市级统筹工作班子，负责组织实施市级统筹工作，为各级社会保险经办机构提供人、财、物支持，确保这项工作按期完成。 十一、本实施意见自2009年4月1日起执行。
|
