广东省社会保险证明事项告知承诺书（工伤保险）

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办理事项及证明材料

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事项名称

证明材料名称

证明内容

证明用途

□

工亡待遇申领

依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明

申请人为参保人_________（身份证号码：_____________________）的供养亲属，依靠工亡（残）职工生前提供主要生活来源，无工资、城镇职工基本养老保险金、机关事业单位基本养老保险金或其他经济收入，并保证不在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。

用于供养亲属抚恤金申领

□

工伤医疗康复辅助器具配置（更换）费用申报

事故民事赔偿调解书、赔偿证明资料、民事判决书、民事调解书

申请人为参保人_________（身份证号码：_____________________），因交通事故，城市轨道交通、客运轮渡、火车事故，或者暴力伤害等第三人原因导致工伤。此次事故发生的工伤医疗费            _________元，其中第三人已支付工伤医疗费       元。

涉及第三人原因造成工伤的，但无法提供《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》第一百七十一条规定材料或第一百七十二条规定辅助材料时的工伤医疗费用

申领

申请人承诺

1.本人从用人单位或第三人处获得工伤保险待遇或工伤医疗费用的，应当主动将工伤保险基金先行支付的金额退还；拒不退还的，社保经办机构采取从以后支付的相关待遇中扣减、行政追回等措施追回。仍无法追回的，社保经办机构依法向人民法院申请强制执行。个人不得私下与第三人达成放弃或者变相处置工伤医疗费用的协议，否则将依法承担法律责任。

2.本人在第三人责任未明确前已获得工伤保险基金支付工伤医疗费用的，有关部门确定第三人责任或明确赔偿额度后，本人应及时将责任划分等相关材料报经办机构，并将相应费用退还给工伤保险基金。  

3.本人已认真阅读本告知书及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已符合本业务办理条件，所填报的信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同意社保经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人愿意承担不实承诺的相关法律责任，如作出不实承诺，将被列入社保领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信、通报批评、公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。

承诺的效力

申请人书面承诺符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任。申请人作出承诺后，行政机关不再索要有关证明，依据申请人的承诺办理相关事项。

核查及不实承诺的责任

社保经办机构将综合运用在线核查、现场核查、协助核查等方式，对承诺内容进行核查。对虚假承诺的，依法终止事项办理、责令限期整改、撤销行政决定或予以行政处罚，并纳入有关信用记录，由相关部门按规定实施联合惩戒。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

本承诺书不作公开。

签名：

日期：

证明材料设定依据

一、《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11 号）第七十条第三项、第七十三条

二、《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》（粤人社规〔2019〕22 号）第一百七十一条、第一百七十二条

备注：

1.《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》第一百七十一条：

参保单位或工伤职工及其近亲属申报工伤职工涉及第三人责任的工伤医疗费用，存在下列情形的，还应向社会保险经办机构提供以下民事伤害赔偿材料：

（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故且得到第三人赔偿的，提供赔偿证明材料；

（二）属于遭受暴力伤害且得到第三人赔偿的，提供赔偿证明材料；

（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等材料；

（四）法院裁定终结执行的，需提供裁定终结执行书。

以上涉及公安交通管理部门或者其他部门出具的道路交通事故责任认定书等证明、公安机关出具的遭受暴力伤害证明，能够通过系统获取的，无须重复提供。

2.《广东省工伤保险基金省级统筹业务规程》第一百七十二条：

参保单位或者工伤职工及其近亲属申报工伤职工涉及第三人责任的工伤医疗费，社会保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书或赔偿协议确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，按规定核定工伤医疗费差额，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。社会保险经办机构复审、核准后打印工伤保险待遇核定书，相关经办资料归档。

未确定赔偿比例或第三人支付的医疗费用金额不明确的，社会保险经办机构可要求工伤职工提供其他辅助材料以明确医疗费用分割。

参保单位或者工伤职工及其近亲属无法提供本规程第一百七十一条规定材料和上款规定辅助材料的，可要求其提供书面承诺书。已提供书面承诺书的，社会保险经办机构应当依法核定并支付工伤医疗费用。

社会保险经办机构根据国家和我省的有关规定核定其他工伤保险待遇。