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枣庄市基本医疗保险监督管理办法
第一章 总 则
第一条 为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险服务，保证基本医疗保险基金安全，根据《社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《山东省人民政府关于印发<山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案>的通知》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。
第三条 在本市提供基本医疗保险服务的定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）及其工作人员开展医保医疗服务，参加基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）享受基本医疗保险待遇，参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）对参保人员的参保管理，医疗保险管理部门对基本医疗保险有关活动实施监督管理，应当遵守本办法。
第四条 市、各区（市）建立基本医疗保险监督协调机制，由人社、卫生计生、财政、食品药品监督、物价等部门组成基本医疗保险监督管理委员会，负责协调解决基本医疗保险工作中出现的重大问题，委员会下设办公室，办公室设在各级人力资源和社会保障局。
第五条 在日常监管中，市人力资源和社会保障局负责全市基本医疗保险有关活动的监督管理工作，各区（市）人社局负责辖区内基本医疗保险有关活动的监督管理工作。卫生计生、财政、食品药品监督、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。
第二章 参保人员管理
第六条 参保单位应当加强对本单位参保人员内部管理和服务工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员的有关证明材料，办理有关手续。
参保人员应到定点医疗机构、定点零售药店就诊并按规定享受基本医疗保险待遇。参保人员到定点医疗机构及定点零售药店就医、购药时，应当出示本人的社会保障卡。
第七条 参保人员有下列行为的，暂停其享受基本医疗保险待遇资格，对违规金额较大或情节较重的，移交有关部门处理：
1.将社会保障卡转借他人使用或冒名就诊住院的；
2.伪造、涂改或提供虚假医疗票据、病历、处方、清单、检查报告单的；
3.虚开检查治疗项目为他人使用，超量配药、以药易药，以药易物、转卖药品，非法谋取暴利的；
4.其他违反医疗保险管理规定的行为。
第三章 定点医疗机构管理
第八条 定点医疗机构应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。
第九条 定点医疗机构应当建立并完善持社会保障卡就医就诊流程，配备社会保障卡读卡、消费机具等硬件设备，搭建社会保障卡应用和消费环境，实现持社会保障卡办理挂号、就诊、住院、结算手续等全程就医“一卡通”。
第十条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗保险服务时，要做到：
（一）联网定点医疗机构在参保人员住院3天内上传病人基本信息。
（二）联网定点医疗机构医保办和接诊医护人员必须对就诊参保人员人、卡相符进行核对，确保无“冒名住院”，无“挂床住院”。
（三）医保部门进行监管时，调阅住院病人病历、费用清单及其他相关就诊记录等,定点医疗机构应积极配合。
第十一条 定点医疗机构在医疗服务、用药管理过程中，不得有下列骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为：
1、违反基本医疗保险管理规定，采取冒名住院、挂床住院、分解住院、分解收费、降低入院标准等手段套取基本医疗保险基金的；
2、将不属于基本医疗保险基金支付范围的诊疗项目、服务设施、药品等列入基本医疗保险基金支付的；
3、为参保人员提供伪造医疗文书、虚开发票，套取基本医疗保险基金的；
4、病历记录不规范、病历记载与发生的费用不符或发生的医疗费用与病情不符的；
5、不按我市结算政策规定与参保人员结算费用，多收参保人员个人自付费用，或少收、不收参保病人自付费用诱导病人住院的；
6、其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第四章 定点零售药店管理
第十二条 定点零售药店应当建立健全基本医疗保险服务管理制度，确定专门人员负责基本医疗保险服务的日常管理工作，加强对销售人员的基本医疗保险服务知识培训，并按照国家、本省和本市有关规定以及基本医疗保险服务协议的约定，从事药品销售等活动。
第十三条 定点零售药店及其工作人员在提供基本医疗服务时，要做到：
（一）严把药品采购关，保证药品的质量和参保人员的用药安全，做到用药与病情、用量与病情相符。出售药品时应介绍药品的性能、用途、用量，对处方不得擅自更改，依据处方正确调配、出售，处方必须留存两年以上。
（二）定点零售药店按照基本医疗保险政策规定，认真执行物价部门收费标准，同时建立健全内部管理机制，用药有特殊情况者需经医疗保险经办机构审批。
第十四条 定点零售药店及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，不得有下列骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为：
1、将生活用品等超经营范围的物品上架销售的；
2、销售假劣药品、过期药品等的；
3、无医师药师处方拿药结算的；
4、搭车配药、以药易药、以药易物的；
5、门诊慢性病超病种范围开药的；
6、进货、销售、存货系统数量不一致的。
第五章医保医师制度
第十五条 在定点医疗机构实行医保医师制度。医保医师，指在定点医疗机构注册、执业，经人力资源社会保障部门登记备案，为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师以及具有医疗处方权的执业助理医师。
第十六条 医保医师实行登记备案制度。具有执业医师、执业助理医师资格，在定点医疗机构执业的医务人员可向本辖区医疗保险经办机构提出申请，经资格初审、测试、审核、公示，报人力资源和社会保障行政部门登记备案后签订《医保医师服务协议》，取得医保医师资格。
第十七条 建立医保医师管理数据库。医保医师信息通过所在定点医疗机构HIS系统导入医疗保险信息系统，形成医保医师管理数据库。医保医师在为参保人员提供服务时，将所开处方和本人姓名（或编码）一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。
第十八条 强化医保医师服务的管理考核工作。医保医师向参保人员提供医疗服务行为实行积分制管理，一个自然年度内初始积分为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师与多家医疗保险经办机构签订服务协议的，初始分值不变，扣分累加计算。
第十九条 各级医疗保险经办机构每年按一定比例推荐评选优秀医保医师，市级人力资源社会保障行政部门对表现优秀的医保医师给予通报表彰。把医保医师管理列入定点医疗机构协议管理和分级管理的重要内容，明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任，考核结果作为保证金和定点医疗机构分级评定的重要参考内容。
第二十条 医保医师履行《医保医师服务协议》情况和奖惩记录，记入医保医师信用档案，作为告知警示，暂停、终止或续签《医保医师服务协议》，评选优秀医保医师及职称评聘的重要依据。
第六章监督管理工作规程
第二十一条 市、各区(市)人力资源和社会保障局应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。各级医疗保险经办机构在同级人力资源和社会保障局行政部门领导下具体实施基本医疗保险监督检查等工作，并根据工作需要，充实加强监督检查力量。监管实行属地化管理责任制，每年底各区（市）将监管情况报市人社局行政部门备案。
基本医疗保险监督管理方式包括现场监管和非现场监管。
（一）现场监管。分为年度考核、日常监管、专项监管和举报案件查处。
1、年度考核。人社部门每季度定期对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策制度情况进行考核，年底考核由人社部门牵头，医疗保险监督管理委员会成员单位参加，将考核情况汇总，结合平时监管情况，根据考核标准对定点医疗机构、定点零售药店打分，少于一定分值的，处以减少支付预留金、扣除预留金、通报、取消资格等处罚。年度考核的最终量化结果，作为确定医疗保险经办机构与定点医疗机构结算预留金、按比例分担医疗机构超定额费用以及下一年度核定医疗机构费用总量的重要依据。
2、日常监管。对定点医疗机构日常门诊住院、定点零售药店销售医保药品等进行实地审核。监管人员执行公务时应有两名以上人员共同进行，定点医疗机构、定点零售药店应配合监管人员提供相关资料，对监管中发现的问题要进行调查取证，并将审核意见及时反馈给监管对象。
3、专项监管。根据上级部门要求或者工作计划，对特定的对象和内容进行重点监管。
4、举报案件查处。是指根据个人及单位举报投诉、有关部门转办、上级交办、异地协查等确定的监管对象，对其进行现场监管以明确举报内容。
（二）非现场监管。监管人员针对联网定点医疗机构、定点零售药店上传数据及医疗服务监控系统反馈的违规及可疑数据实行实时监控，怀疑有违规行为的病例进行审核，提出审核意见，并将审核意见及时反馈给定点医疗机构及定点零售药店。
第二十二条 对基本医疗保险服务以及有关活动进行监督检查时，可以采取下列措施：
（一）进入与监督检查事项有关的场所进行调查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明、提供有关证明材料；
（二）查阅、记录、复制与基本医疗保险服务和基本医疗保险基金支付管理有关的材料，对可能被转移、隐匿或者灭失的材料予以封存；
（三）根据工作的需要，提请基本医疗保险监督管理委员会开展专项检查；
（四）对骗取基本医疗保险基金支出或者可能造成基金损失的行为予以制止并责令改正；
（五）对事实清楚、证据确凿的违法行为，依法处理或者及时移送有关部门依法处理。
第二十三条 任何单位和个人都有权向社会保险行政部门、医疗保险经办机构或者其他有关部门举报投诉基本医疗保险服务以及有关活动中的违法行为。举报制度按《关于印发枣庄市社保基金监督举报奖励暂行办法的通知》（枣人社办发〔2011〕315号）规定执行。
第二十四条 人社部门应当加强基本医疗保险服务监控信息系统建设，建立健全医保监控系统和医保医师系统，将医疗机构、零售药店及其工作人员的基本医疗服务信息和参保人员的就医、购药信息纳入实时监控范围，并与有关部门的信息系统实现信息共享。
人社部门应当加强内部控制管理，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度以及岗位责任制，完善基本医疗保险待遇审核、费用支付、财务管理等业务环节的操作规程，并向社会公开办理程序、办理时限等信息。
第二十五条 人社部门及其工作人员不得有以下行为：
1、审核、结算、复核、支付医药费用时徇私舞弊、索取受贿、谋取私利的；
2、不执行基本医疗保险政策，违反基本医疗保险管理规定，造成基本医疗保险基金流失的；
3、帮助定点医疗机构、定点零售药店弄虚作假，套取基本医疗保险基金的；
4、贪污、挪用基本医疗保险基金的；
5、其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第七章 违规行为处罚
第二十六条 定点医疗机构、定点零售药店发生违规行为的，在追回违规费用的同时，由人社行政部门处以违规费用2倍以上5倍以下的罚款，并视情节轻重按具体法规执行。
定点医疗机构及医务人员伪造病历、医患串通等骗取医保资金的，对造成违规行为的有关责任人，人社部门可建议有关部门按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理。
医保医师发生违规行为的，按《枣庄市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》规定处理。
第二十七条 医疗保险经办机构及其工作人员发生违规行为的，由各级人社部门责令其限期改正，情节严重的，对相关人员进行处罚。
第二十八条 对监管中发现违规行为视情节轻重，采取通报、公开曝光等措施，情节严重的，构成犯罪的，按照《枣庄市人力资源和社会保障局枣庄市公安局关于印发<枣庄市社会保险欺诈案件移送暂行办法>的通知》（枣人社办发[2016]71号）要求处理。
第八章附则
第二十九条 被监管对象应当提供必要的工作条件，并配合监管人员开展工作。监管对象拒绝监管，或伪造、故意销毁有关记录，材料物件，监管人员有权予以纠正和制止，并依法进行处罚。
第三十条 监管人员应当建立监管档案，对监管过程中收集、制作与使用的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料立卷归档，并长期保存。
第三十一条 监管人员依法执行公务受法律保护，任何单位和个人阻挠监管人员依法执行公务或打击报复监管人员的，可追究其相应法律责任。
第三十二条 各类补充补助和大病保险、居民意外伤害险、职工长期护理保险制度等医疗服务，参照本办法执行。
第三十三条 本办法由枣庄市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十四条 本办法自2017年1月1日起施行。
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