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枣人社发〔2016〕57号
关于印发《枣庄市基本医疗保险定点医疗
机构医保医师管理办法》的通知
各区（市）人力资源和社会保障局、各定点医疗机构：
为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保诊疗行为，现将《枣庄市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》印发给你们，请遵照执行。
枣庄市人力资源和社会保障局
2016年11月17日
枣庄市基本医疗保险定点医疗机构
医保医师管理办法
第一章 总 则
第一条 为维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据省人力资源和社会保障厅《山东省基本医疗保险定点医疗机构执业医师监控系统建设实施意见》（鲁人社字［2012］478号）的有关规定，制定本办法。
第二条 本办法适用对定点医疗机构从事医疗保险服务医师（以下简称“医保医师”）的管理。 第三条 本办法所称医保医师，是指在定点医疗机构注册、执业，经人力资源社会保障行政部门登记备案，为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师以及具有医疗处方权的执业助理医师。
第二章 资格与职责
第四条 具有执业医师、执业助理医师资格，在定点医疗机构执业的医务人员可申请取得医保医师资格。
第五条 医保医师条件： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在卫生计生行政部门注册； （二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；
（三）自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，服从人力资源社会保障行政部门的统一管理；
（四）参加基本医疗保险政策、业务及相关知识培训测试，且成绩合格。
第六条 医保医师职责：
（一）熟悉医疗保险政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，严格履行医疗保险服务协议；
（二）施治时应当认真核对参保人员的有效证件，做到人证相符；
（三）认真书写参保人员处方、门诊病历、住院病历等医疗记录，确保医疗记录真实、准确、规范、完整；
（四）坚持首诊负责制，不得推诿拒收参保病人，严格按照入院指证标准将参保患者收治住院，不得人为降低入院标准，将应在门诊治疗患者转为入院治疗，也不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院；
（五）准确落实参保人员医疗保险待遇，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药；
（六）根据需要，各学科领域资深的医保医师应承担医疗保险管理过程中的咨询、论证工作。
（七）严格按照国际疾病分类（ICD—10）的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不人为“诊断升级”。
（八）严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行使用目录外用药、诊疗项目病人告知制度、签字同意制度和门诊病种用药及住院病人出院带药的规定。
第三章 登记备案
第七条 实行医保医师登记备案制度。定点医疗机构具
有执业资格的在岗医师，取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。定点医疗机构按照第五条前三款对申请者进行资格初审后，填写《枣庄市基本医疗保险定点医疗机构执业医师申请登记表》（见附件，以下简称《医保医师登记申请表》），并上报医疗保险经办机构。经社会保险经办机构审核合格后，进行网上公示，公示无异议的，由人力资源社会保障行政部门予以登记备案。《医保医师登记申请表》及相关证件、材料由定点医疗机构存档备查。登记备案后十个工作日内，由定点医疗机构组织医师签订《枣庄市基本医疗保险定点医疗机构执业医师服务协议》（以下简称《医保医师服务协议》）。一个自然年度内如无暂停或终止协议情况的，《医保医师服务协议》自动延续。
第八条 初次登记备案于2016年12月31日前完成，以后每年定期进行年度审核。
定点医疗机构应及时做好新增医师申请登记、退休、离岗
及调出医师的协议终止或变更等动态申报管理。
第九条 医保医师确定后，定点医疗机构应制定具体可行的培训方案，定期对医保医师进行医疗保险政策培训。
第十条 建立医保医师管理数据库。医保医师信息通过所在定点医疗机构HIS系统导入医疗保险经办机构医疗保险信息系统，形成医保医师管理数据库。医保医师在为参保人员提供服务时，将所开处方和本人姓名（或编码）一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。
第四章 考核奖惩
第十一条 强化医保医师服务的管理考核工作。对医保医师的监督及违规行为的核查主要通过以下方式进行：
（一）通过医疗保险监控信息系统反馈的违规及可疑病历，经审核反馈并予以确认；
（二）对定点医疗机构日常门诊住院进行实地审核时发现问题，并经查实确认；
（三）对定点医疗机构进行年度考核时发现的问题，并经审核确认；
（四）根据个人及单位举报投诉、有关部门转办、上级交办、异地协查等确定的问题，经查实确认。
第十二条 医保医师向参保人员提供医疗服务行为实行积分制管理，一个自然年度内初始积分为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师与多家医疗保险经办机构签订服务协议的，初始分值不变，扣分累加计算。
第十三条 在一个自然年度内累计扣分达4分的，由医疗保险经办机构责成其所属定点医疗机构进行诫勉谈话；累计扣分超过4分，由医疗保险经办机构直接约谈，责令改正；累计扣分达8分的，暂停医疗保险服务6个月；累计扣分达12分以上的，终止《医保医师服务协议》并取消其医保医师资格。 对于一个自然年度内违规累计扣分达到8分及以上，应给予暂停《医保医师服务协议》处理的，同级医疗保险经办机构作出暂停医疗保险服务的处理决定，各区（市）在报告同级人力资源社会保障行政部门的同时，应书面报市级医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构应在医疗保险信息系统中对违规医保医师给予相应停止医疗保险服务处理，并报市人力资源社会保障行政部门备案。 对于应取消医保医师资格的，由医疗保险经办机构报同级社会保障行政部门作出处理决定。其中，由各区（市）作出的处理决定，应书面报市级人力资源社会保障行政部门，并抄送市级医疗保险经办机构。
第十四条 医保医师暂停医疗保险服务期满后，参加由医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策、业务及相关知识考试。考试合格的，由所在定点医疗机构写出整改报告，报医疗保险经办机构批准后，重新签订《医保医师服务协议》。
第十五条 被取消医保医师资格的，经整改后可重新申请登记医保医师资格。其中，第一次被取消医保医师资格的，一年后可重新申请登记医保医师资格；第二次被取消医保医师资格的，三年后可重新申请登记医保医师资格；第三次被取消医保医师资格的，在全市范围内永久停止医保医师资格。凡重新申请医保医师资格的，须参加由市级医疗保险经办机构统一组织的培训并考试合格。
第十六条 处理决定应由作出决定的部门、机构在5个工
作日内，以书面形式将相关处理决定告知违规医师所在定点医疗机构，定点医疗机构自收到处理决定之日起3个工作日内告知违规医师本人。
第十七条 市级人力资源社会保障行政部门每年按一定比例对表现优秀的医保医师给予通报表彰。
第十八条 医保医师履行《医保医师服务协议》情况和奖惩记录，记入医保医师信用档案，作为告知警示、暂停、终止或续签《医保医师服务协议》，评选优秀医保医师及职称评聘的重要依据。
第十九条 充分发挥社会监督作用。医疗保险经办机构通
过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况；定点医疗机构应将本机构医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。
第五章 积分管理
第二十条 扣分办法
（一）医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣12分：
1、被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；
2、经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；
3、因违规被定点医疗机构停止处方权的；
4、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假
住院等方式，骗取医疗保险基金的；
5、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；
6、被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；
7、故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；
8、不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的；
9、其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利
益或造成医疗保险基金重大损失的行为。
（二）医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣6分：
1、造成或协助参保人员分解住院、挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；
2、故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的；
3、为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；
4、故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的；
5、未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；
6、其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损
失的行为；
7、拒不配合人力资源社会保障部门相关监督检查的。
（三）医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣4分：
1、将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；
2、冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；
3、医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；
4、故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；
5、不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；
6、其他违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为。
（四）医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣2分：
1、不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；
2、违反医疗保险药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；
3、不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的；
4、使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；
5、不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保
病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；
6、让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；
7、不按规定参加经办机构或定点医疗机构举办的医疗保险业务培训的；
8、违反医疗保险有关规定的其他情形。
第六章 附 则
第二十一条 本办法由枣庄市人力资源和社会保障局负责解释。全市工伤保险、生育保险基金管理参照本办法执行。
第二十二条 本办法自2017年1月1日起施行。
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