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枣人社发〔2017〕18号
关于开展基本医疗
保险按病种付费工作的通知
各区（市）人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生局，各有关医疗保险定点医疗机构：
为保障基本医疗保险参保人员基本医疗需求，有效控制医疗费用不合理过快增长，进一步规范定点医疗机构服务行为，根据《关于印发〈深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务〉的通知》（国办发[2016]26号）、《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（鲁办发[2015]53号）精神，结合我市实际，经研究，确定在全市医疗保险定点医疗机构开展住院费用按病种付费工作，现将有关事项通知如下。
一、实施范围及病种数量
在全市各级定点医疗机构开展基本医疗保险按病种付费工作，首批选取诊疗技术成熟、治疗疗效明确、费用相对稳定的39个外科常见病种纳入病种付费范围，具体病种及限额标准见附件。以后逐步扩大病种范围，鼓励医疗机构探索临床路径，科学制定诊疗方案。
二、明确按病种付费的具体办法
本通知公布的病种限额标准为住院费用总额，包括患者住院期间发生的诊断、治疗等全部费用。参保患者就医流程不变，医保报销比例不变，按现行结算模式持卡就医，即时结算，出院时只需支付个人应负担部分。医疗保险经办机构向定点医疗机构支付的具体金额，按照病种限额标准及统筹基金支付率进行计算，并纳入定点医疗机构年度医疗费用总额控制范围。
三、变异率控制
各定点医疗机构要按照质量优先、成本控制的原则科学制定各病种诊疗方案。对待纳入按病种付费管理的病种，要规范疾病诊断，合理制定诊疗方案，凡主要诊断符合单病种付费病种者要纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出均记为变异病例。各医院要严格控制变异率，三级、二级及以下确定病种的变异率分别不得超过20%、15%（变异率为主要诊断符合确定病种而因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与主要诊断符合单病种付费病种总数的比值）,变异病例需经科室主任及医院医保办负责人员签字，医疗费用由统筹基金单独支付，纳入总额控制范围。
四、医疗服务管理
（一）各定点医疗机构对纳入按病种结算范围的患者，应在确保医疗治疗和医疗安全的前提下，按照医疗技术诊疗规范和患者病情，合理检查、合理用药、合理治疗，努力降低医疗成本，减轻患者的个人负担，不断提高医疗服务质量。
（二）按病种结算病例的一次住院过程的全部医疗费用（含患者自付医疗费用），定点医疗机构应与参保人员一次性结算，不得向患者另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让患者外购药品、医用材料等方式分解收费。
（三）各定点医疗机构应实行首诊负责制，不得推诿患者，或将本院有能力治疗的患者动员其转外就医；不得违规变更疾病名称、伪造病历；不得放宽入院标准，或未按出院标准提前让患者出院（患者主动要求出院的除外）；不得让未痊愈患者出院后，再以其他疾病办理入院治疗。由于医疗机构降低服务标准，或将不符合出院指征的患者出院，导致患者病情复发，在出院后15日内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，再次住院费用由定点医疗机构承担。
（四）各定点医疗机构要根据单病种结算要求进行信息传输相关程序的调整，按照相关规定及时向医保经办机构上传实际发生的全部费用明细、诊疗信息等，月度结算时，应将普通住院与单病种结算住院费用分别统计。
（五）两级医保经办机构要加强对单病种结算的管理工作，严格审核，违规费用按照医疗保险有关规定处理。
五、有关要求
（一）加强组织领导。推进按病种付费，是医保支付方式改革的核心内容，是一项重大医疗改革措施，是长期的、不断完善的过程。在工作推进过程中，两级人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门要按照“保基本、强管理”的基本原则，明确改革目标和改革思路，并针对改革中出现的新情况、新问题，不断完善，持续改进。人力资源社会保障部门要加强对定点医疗机构医疗保险工作的管理，强化医疗费用支出的监督检查，在实施过程中，根据重大政策变动、医疗成本变化、医药新技术应用等因素，适时调整定额标准。医疗保险经办机构要严格执行医疗保险按病种付费办法，细化完善经办流程，按照规定及时向医疗机构拨付医疗费用。财政部门要会同人力资源社会保障部门切实做好基本医疗保险基金预算管理工作，不断完善医疗保险基金预算管理制度，加强对医疗保险经办机构执行预算费用结算的监督。卫生计生部门科学制定39个病种的临床路径及诊疗标准操作流程方案并做好业务培训。各定点医疗机构要积极配合，加强成本控制，规范诊疗行为，保障医疗安全，推动医疗保险按病种结算工作顺利实施。
（二）加强监测评估。各定点医疗机构要加强对本单位按病种结算工作质量控制和评估，确保取得实效。两级医疗保险经办机构要建立按病种结算的动态监控、监督评价机制和指标体系，纳入对定点医疗机构的考核结果。妥善处理工作中出现的问题，做好医保费用总额控制与按病种结算的衔接处理。
（三）加强宣传引导。医疗保险经办机构、定点医疗机构要加强政策宣传，统一政策解释口径，及时向参保人员解疑答惑，正确引导舆论，为医疗保险按病种付费工作营造良好环境。
六、本通知自2017年6月1日起施行。
枣庄市人力资源和社会保障局
枣庄市财政局
枣庄市卫生和计划生育委员会
2017年5月11日
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