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枣人社发〔2017〕31号
关于印发《枣庄市居民基本医疗保险
市级统筹实施办法》的通知
各区（市）人力资源和社会保障局、财政局：
经市政府同意，现将《枣庄市居民基本医疗保险市级统筹实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
枣庄市人力资源和社会保障局
枣庄市财政局
2017年7月28日
枣庄市居民基本医疗保险
市级统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为完善居民基本医疗保险制度，增强医疗保险基金抗风险能力，进一步提高医疗保障水平，根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号）、《关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（鲁人社字[2016]344号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民、本市行政区域内的各类全日制高等学校（含民办高校、技师学院）和中等职业学校的非本市户籍学生。
第三条 居民基本医疗保险实行市级统筹，并坚持以下基本原则：
（一）医疗保险水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应；
（二）基金按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集，医疗保险费实行个人缴费和政府补助相结合、权利与义务相对应；
（三）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理；
第四条 市人社部门主管全市居民基本医疗保险工作，负责全市居民基本医疗保险市级统筹的组织实施，社会保险经办机构负责具体工作。
各级财政部门负责做好政府补助资金的预算安排、资金拨付、基金监督等工作。
第二章 基金征缴
第五条 居民基本医疗保险基金包括参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、各级政府补助资金、社会捐助资金、基金利息收入等依法筹措的其他资金。其中个人缴费标准和政府补助标准根据国家、省规定和我市经济社会发展情况适时确定。
第六条 政府补助资金由省（含中央补助资金）、市、区三级政府补助资金组成。个人缴费资金包括参保地区（市）政府按本地规定给个人代缴的参保费。个人缴费和政府补助资金都以市为单位归集。
第七条 居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳。每年的9月1日至12月31日为集中参保缴费期，缴纳下年度居民基本医疗保险费。
第三章 待遇支付
第八条 居民基本医疗保险统筹基金主要支付门诊统筹费用、住院医疗费用、门诊慢性病费用和住院分娩补助。
第九条 参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在一个年度内首次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）住院治疗，自第二次住院起，起付标准为100元；在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。
第十条 在一个医疗年度内，参保人员因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，根据医院等级按下列标准支付：一级医院支付85%，二级医院支付70%，三级医院支付55%。每连续缴费1年提高1%，最多提高5%，中断2年以上缴费的，从再次缴费算起。
第十一条 完善居民大病保险制度，实行统收统支。
第四章 基金管理和监督
第十二条 居民基本医疗保险市级统筹建立“统收统支”的基金管理模式，按照“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责”的管理体制，实行基本医疗保险基金统收统支。人社部门会同财政部门负责保险基金的管理，各区（市）社会保险经办机构负责各项社会保险基金的征缴、上缴、核算和待遇支付等工作。
市财政部门开设市级基金财政专户, 市及区(市)社会保险经办机构分别设立基金收入户、支出户。市社会保险经办机构分区（市）核算其收支结余情况。居民基本医疗保险基金个人缴费收入(含政府代缴）、区级配套补助资金，全额经市社会保险经办机构收入户上解市级财政专户，省市级补助资金直接拨付到市级财政专户。区（市）社会保险经办机构应于每月25日前，将当月收入的划转到市级收入户，市社会保险经办机构于每月末将当月收入的基金全部划转到市级财政专户。区（市）社会保险经办机构于每月末向市社会保险经办机构书面申请下月支付计划，由市社会保险经办机构审核汇总，报财政部门审核确认后，于次月15日前按核定额度，从市级财政专户划转资金到市社会保险经办机构支出户，经市社会保险经办机构支出户拨入区（市）社会保险机构支出户。
市级统筹前各区（市）历年结余的居民基本医疗保险基金，由人社、财政部门委托审计部门审计确认后，暂时留存原区（市），以后根据基金的支付能力，适时上解市级财政专户，由市级统筹使用。
第十三条 严格居民基本医疗保险收支预算管理，建立健全居民医疗保险基金风险控制机制。居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡”的原则编制收支预算，原则上不得编制赤字预算。各（区）市结合本地实际，提出预算建议，并按照有关规定上报，作为编制市级预算的依据之一。居民基本医疗保险基金预算经市人代会批复后，由市人社部门给各区（市）下达收入、支出控制数，作为区（市）基金预算执行的依据，市人社部门依法对区（市）进行管理、考核，依法对预算执行情况进行监督。
第十四条 严格收支预算执行。居民基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，人社部门需编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序，经批准后执行。区（市）当年超支需动用历年滚存结余，须经市人社局和市财政局审批，原则当年超预算支出由区（市）政府负担。预算年度终了，由市人社部门会同财政部门，根据当年执行情况，统一编制社会保险基金决算。
第十五条 建立基本医疗保险风险储备金制度。每年初按当年基本医疗保险预算收入的5%提取本年度的基本医疗保险风险储备金，用于市及区(市)预算内超支部分。
第十六条 对完成年度征缴计划、当年基金出现缺口的区（市），经市人社局、财政局同意，由当地统收统支前滚存结余基金解决，滚存结余基金不足的可按规定由基本医疗保险风险储备金统筹解决，仍不足的由当地财政部门解决。对未完成年度征缴计划、当年基金出现缺口的区（市），经市人社局、财政局同意，由当地统收统支前滚存结余基金解决，滚存结余基金不足的由当地财政部门解决。
第十七条 建立绩效考核机制。市级统筹后，区（市）社会保险经办机构要将工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。人社部门和财政部门将加强对社会保险经办机构的绩效考核，将预算编制、预算管理、费用支出控制、服务质量等纳入考核范围。
第十八条 改革医疗保险基金支付方式，加强对定点医疗机构的监管，推行总额预付、按病种付费、按人头付费等多种付费方式；建立健全医疗保险基金预警机制，严格基金核算和内控制度，提高医疗保险基金的使用效率，保证基金运行安全。
第五章 服务管理
第十九条 居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和服务设施项目范围，按照省统一规定执行。超出目录范围的费用，居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十条 完善逐级转诊转院制度，对未执行转诊转院管理规定的参保人员，医药费按规定报销比例的60%给予报销。
第二十一条 居民基本医疗保险实行定点医疗管理。医疗保险经办机构在医疗机构、零售药店自愿申请的基础上，按照评估规则，将符合布局规划要求、服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构（及零售药店）纳入定点，签订服务协议，明确各自的权利和义务，加强协议管理。具体办法由市人社部门另行制定。
第二十二条 建立健全居民基本医疗保险市级结算平台，将二级以上（含二级）定点医疗机构逐步纳入结算平台管理。参保人员持社会保障卡、个人身份证到定点医疗机构就医实行即时结算，发生的应当由居民基本医疗保险基金支付的费用，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
第二十三条 社会保险经办机构负责对定点医疗机构、定点零售药店日常管理和监督检查。推行管理考核与结算挂钩的激励约束机制，建立健全医保医师、分级管理等管理制度，提高医疗保险管理水平和服务水平。对违反协议规定的，由人社部门视情节给予通报批评、暂停或取消基本医疗保险定点机构资格，对存在违规行为的医保医师，按照《枣庄市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》处理。
第二十四条 定点医疗机构和定点零售药店要积极配合社会保险经办机构做好医疗保险服务工作。要扎实推进医药卫生体制改革，加强内部管理，规范服务行为，提高技术水平，降低医疗成本，保障参保人员的基本医疗需求，减轻参保人员个人负担。
第六章 附 则
第二十五条 居民基本医疗保险的筹资标准和待遇水平，根据我市经济社会发展、居民收入和医疗服务水平的变化作相应调整。调整工作由市人社部门会同财政等部门提出意见，报市政府批准后实施。
第二十六条 本办法自2017年9月 1日起实施。原有政策规定与本办法不一致的，按本办法执行。
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