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天津市:关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险规定的通知

来源:人社局 作者:admin 人气: 发布时间:2018-05-07
摘要:各区(县)人力资源和社会保障局、财政局,各委、办、局人力资源(财务)部门,有关单位: 为落实《 天津市人民政府 关于进一步完善医疗保险制度的意见》(津政发〔 2016 〕 17 号),继续深入实施基本医疗保险意外伤害附加保险制度,我们制定了《天津市基本

各区(县)人力资源和社会保障局、财政局,各委、办、局人力资源(财务)部门,有关单位:

为落实《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》(津政发〔201617号),继续深入实施基本医疗保险意外伤害附加保险制度,我们制定了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险规定》,现印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

 

市人力社保局       市财政局       天津保监局

     2016721

 

 

 

天津市基本医疗保险意外伤害

附加保险规定

 

第一章  总则

第一条  为减轻基本医疗保险参保人员因意外伤害风险导致的经济负担,健全多层次医疗保障体系,完善医疗保险制度,根据《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》(津政发〔201617号),制定本规定。

第二条  本规定所称意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。

第三条  基本医疗保险意外伤害附加保险(以下简称意外伤害附加险)是政府主导、委托商业保险机构经营管理的补充医疗保险。

参加本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员(以下简称参保人),因意外伤害引起的经济补偿及管理和服务适用本规定。

第四条  建立和实施意外伤害附加险制度,应当遵循以下基本原则:

(一)权利与义务对等原则。给付标准与筹资水平相适应,重点保障意外伤害医疗给付和意外伤残、死亡给付。

(二)以收定支、收支平衡原则。意外伤害附加险资金实行委托管理、商业运营,单独记账、独立核算、自负盈亏。

(三)与基本医疗保险制度相衔接原则。意外伤害附加险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接。属于意外伤害附加险给付范围的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。

第二章  管理和经办

第五条  市人力资源和社会保障局(以下简称市人力社保局)负责意外伤害附加险制度建设和监督管理工作;市财政局负责健全完善意外伤害附加险资金的财务和监督管理制度;天津保监局负责做好受托商业保险机构的市场行为监管。

市社会保险基金管理中心(以下简称市社保中心)负责意外伤害附加险资金的拨付、监管工作,并对受托商业保险机构实施经办业务指导。

第六条  受托商业保险机构联合设立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心(以下简称市服务中心),负责意外伤害附加险的经办服务管理,同时负责受理报案和业务咨询。

第七条  市服务中心应当依据本市意外伤害附加险有关规定,制定经办服务、理赔审核、内部管理的规范性文件,报市人力社保局后执行。各受托商业保险机构应当按照规范性文件要求,统一经办服务和理赔审核标准,规范各项业务操作。

第八条  受托商业保险机构根据实际情况,自行或委托劳动保障服务机构在乡镇(街道)设立服务网点,将网点设置及调整情况报市人力社保局和天津保监局,并向社会公布服务网点负责受理意外伤害申报、汇总及统计工作,并及时上报市服务中心。市服务中心接收意外伤害申报材料后,按照规定程序复核录入。

第九条  受托商业保险机构应当完善内部财务管理制度,实现意外伤害附加险资金单独建账、独立核算、专款专用,并通过优化流程管理,降低运营成本。

第十条  受托商业保险机构应当单独建立意外伤害附加险信息系统,实现与基本医疗保险信息系统的衔接。市社保中心应当在经办业务需求、系统开发、信息共享、费用结算等方面给予指导和支持。

第三章  保险范围和保险给付

第十一条  参保人自享受基本医疗保险待遇之日起,纳入参保所属年度意外伤害附加险给付范围。其中,参保人中断享受基本医疗保险待遇期间发生意外伤害的,仍由意外伤害附加险资金按规定标准承担当年度待遇给付。

第十二条  意外伤害给付标准由市人力社保局会同市财政局提出意见,报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害附加险制度运行情况,报市人民政府批准后调整。

(一)意外伤害医疗费给付。参保人因意外伤害,在基本医疗保险定点服务机构发生的符合本市基本医疗保险报销范围的医疗费用,按照规定标准给付。

(二)意外伤残给付。参保人因意外伤害导致身体残疾经商业保险专门鉴定机构鉴定为一至四级的,按照伤残等级一次性给付。伤残等级按照中国保监会发布的人身保险伤残评定现行标准执行。

(三)意外死亡给付。参保人意外死亡的,按照规定标准对法定继承人一次性给付。

第十三条  参保人发生意外伤害的,受托商业保险机构应当按照本规定确定的标准和对象给付:

(一)对意外伤害者,向参保人给付;

(二)对意外伤残者,向参保人给付;

(三)对意外死亡者,向参保人的法定继承人给付。

第十四条  参保人有下列情形之一的,所发生的意外伤害医疗费用,不在保险责任之列:

(一)应当由公共卫生负担的;

(二)应当由第三人承担的;

(三)应当由工伤保险基金承担的;

(四)在境外发生意外伤害医疗费用的。

经有关部门认定由第三人承担部分责任的,应由参保人个人承担部分的医疗费用由意外伤害附加险资金按规定给付。依法应当由第三人负担的意外伤害医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由意外伤害附加险资金先行支付。先行支付后,受托商业保险机构有权向第三人追偿。

第十五条  参保人有下列情形之一的,所发生的意外伤残或身故,不在保险责任之列:

(一)故意犯罪;

(二)醉酒或者吸毒;

(三)自残或者自杀;

(四)法定继承人主观故意造成参保人死亡、伤残的;

(五)法律、行政法规规定的其他情形。

应当由工伤保险基金承担意外伤残或死亡给付的,意外伤害附加险资金不再给付。

第十六条  参保人同时治疗意外伤害和疾病的,意外伤害医疗费用由意外伤害附加险给付,疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。其中,经诊断由癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中四种突发疾病造成身体伤害的,所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

第四章  资金筹集和拨付

第十七条  意外伤害附加险的保险费分别从城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民基本医疗保险资金中筹集,参保人个人不缴费。

第十八条  意外伤害附加险筹资标准由市人力社保局会同市财政局提出,报市人民政府批准后确定。根据经济社会发展和意外伤害附加险制度运行情况,报市人民政府批准后调整。

第十九条  市人力社保局根据城镇职工、成年居民和学生儿童三类人群的历年意外伤害发生率、资金赔付率等情况,按照各类人群赔付率大体均衡的原则,确定年度各类人群意外伤害附加险资金的人均拨付标准,并根据实际参保人数年终决算。

第二十条  意外伤害保险费资金的拨付计划,由市人力社保局按照城镇职工和城乡居民基本医疗保险实际参保人数逐季下达。市社保中心依据资金拨付计划及时将资金拨付受托商业保险机构。

第五章  申报和理赔

第二十一条  意外事故发生后,参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话或到服务网点现场办理等方式报案,报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的,其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。对于需要现场查勘的,受托商业保险机构派工作人员到意外事故现场查验,调取直接证据材料。

第二十二条  参保人一次治疗结束或意外死亡后,参保人或法定继承人应当及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付参保人或法定继承人可以书面委托他人代为申报。

第二十三条  参保人或者法定继承人申报给付时应提供社会保障卡、银行卡或存折等合法个人结算账户,并标识开户行信息,作为意外伤害给付凭证。

第二十四条  参保人发生意外伤害,自事故发生之日起两年内未提出申请的,视为自动放弃本次意外伤害给付要求。参保人在规定时效内申请给付的,发生的后续治疗费用,纳入费用发生年度的意外伤害附加险给付范围。

第二十五条  参保人申请意外伤害医疗费给付,应提供以下材料:

(一)事故者身份证明;

(二)门诊病历或住院病历的复印件;

(三)医疗费用票据原件、检查报告、费用清单及处方;

(四)有关部门出具的意外事故证明。

第二十六条  参保人申请意外伤残给付,应提供以下材料:

(一)事故者身份证明;

(二)门诊病历或住院病历的复印件;

(三)有资质的鉴定机构出具的残疾鉴定报告;

(四)有关部门出具的意外事故证明。

第二十七条  法定继承人申请意外死亡给付,应提供以下材料:

(一)事故者身份证明;

(二)门诊病历或住院病历的复印件;

(三)注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书;

(四)有关部门出具的意外事故证明;

(五)法定继承人身份证明;

(六)法定继承人与事故者关系证明。

第二十八条  因参保人意外死亡申请给付的,受托商业保险机构应当按照下列方法审核:参保人在医院经救治无效死亡的,应依据申请人提供的救治病历资料和医学死亡证明书进行认定;参保人未经救治或未在医院死亡的,可以依据申请人提供的法医鉴定书进行认定,或依据申请人提供的有关证明材料及通过查勘取证进行认定。

第二十九条  参保人意外伤害医疗费用票据原件丢失毁损的,可在意外伤害附加险申请给付时效内,按照我市有关规定补办票据作为报销凭证,向受托商业保险机构申报意外伤害医疗费用。

第三十条  服务网点工作人员接到申报材料后,对于申报主体和材料符合规定的,应当受理,并书面告知理赔流程。不符合相关规定的,应当履行一次性告知义务。

第三十一条  服务网点工作人员应将理赔申报材料转报市服务中心统一归集保管,市服务中心完成复核和信息录入等工作后,交受托商业保险机构审核给付。市服务中心应当优化工作流程,确保上述工作自案件受理之日起五个工作日内完成。

第三十二条  受托商业保险机构应当在五个工作日内作出保险责任核定,需要查勘取证的复杂情形,应当在二十个工作日内作出核定。属于保险责任的,受托商业保险机构审核完毕后十个工作日内将支付信息送至指定代发银行,由代发银行将资金拨至参保人或法定继承人指定合法结算账户;不属于保险责任的,审核完毕后三个工作日内向参保人或法定继承人出具不予理赔通知书。

第三十三条  参保人同时治疗并申报意外伤害和疾病医疗费用的,由受托商业保险机构在给付意外伤害医疗费用后,医疗保险经办机构按基本医疗保险有关规定审核支付疾病医疗费用。

经受托商业保险机构审核不属于意外伤害附加险支付范围的,医疗保险经办机构应当及时受理申报,对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用按规定审核支付。

第六章  协议管理和监督考核

第三十四条  市人力社保局与受托商业保险机构签订委托管理协议。受托商业保险机构应严格按照协议约定管理资金,为参保人提供保险给付及其他服务。

第三十五条  委托管理协议内容包括基本条款和责任条款。基本条款主要明确保障范围、合同效力、保险申请及给付等基本事项;责任条款主要明确保险责任、责任免除等内容。

第三十六条  市人力社保局监督协议履行情况,受托商业保险机构未能按照协议约定正确履行的,应当承担违约责任;情节严重的可以提前终止协议。

第三十七条  受托商业保险机构委托劳动保障服务机构设立服务网点的,双方应当签订服务网点合作协议,内容包括委托代理服务事项、责任义务、费用标准和给付方式,网点合作协议报市人力社保局,并由市人力社保局监督合作协议履行情况。

第三十八条  市服务中心应当汇总受托商业保险机构的经办管理和意外伤害附加险资金给付情况,按季度向市人力社保局和市社保中心报送运行情况报告。年度运行报告同时报送市财政局、天津保监局。

第三十九条  市人力社保局负责制定意外伤害附加险考核管理办法,明确考核内容、考核程序、考核方法以及考核评定标准,建立考核结果与意外伤害附加险受托资格、资金清算挂钩的奖惩机制。

第四十条  市人力社保局会同市财政局、天津保监局等相关部门,定期对意外伤害附加险管理运行情况进行监督检查,并按年度组织实施意外伤害附加险考核工作,对违反意外伤害附加险管理及社会保险基金管理相关规定的,追回资金并依法追究相关人员责任。

第七章  附则

第四十一条  参保人在异地发生的意外伤害医疗费用,按照我市基本医疗保险参保人员异地就医管理的有关规定,由意外伤害附加险资金给付。

第四十二条  参保人同时参加其他同类商业保险的,先由意外伤害附加险资金给付,再由相关商业保险机构按照保险合同(协议)约定给付。

第四十三条  参保人或法定继承人与受托商业保险机构因意外伤害医疗费给付、伤残鉴定结论、居民死亡原因认定发生争议的,可向所在区县仲裁委员会提请仲裁或向人民法院提起诉讼。

第四十四条  本规定自201711日起施行,有效期五年。其中,以院校、托幼机构为单位参保的学生儿童,自201691日起施行。市人力社保局、市财政局、原市卫生局《关于印发<天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定>的通知》(津人社局发〔201127号)同时废止。

 

 

 

 

 

 

 



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