常州市职工工伤保险费用支付申报表

个人代码

护理

等级

医疗、鉴定费用

         申  报  费  用

核  定  费  用

单 据 数

      金  额

      单 据 数

    金  额

  住院医疗费

  门诊医疗费

  辅助器具费

  伤残鉴定费

住院、转院补助

       申  报  天  数

        核  定  费  用

      天  数

      金  额

天   数

      金  额

住院伙补费

转院

交通费

省内

省外

转院

食宿费

省内

省外

 一 次 性 伤

 残 补 助 金

1、按本人工资     的标准计发   个月

2、按上年常州市职工月平均工资      60%的标准计发   个月

计：            元

护  理  费

按上年常州市职工月平均工资     元      %的标准计发

计：每月        元

从      年   月起

定  期  伤

残  津  贴

1、按本人工资      的标准计发，计发比例      

2、按上年常州市职工月平均工资    的60%为标准计发 ，计发比例     

计：每月        元

从    年    月起

单位意见

                                             （章）

                                        年   月   日

社保经办机构意见

                         （章）

                      年   月   日