| 关于统一规范参加工伤保险人员医疗费用发票丢失报销流程的通知 各县市区社会保险经办机构、各工伤保险协议医疗机构： 根据山东省社会保险事业中心《关于医疗费报销中发票丢失问题的处理意见》的要求，现就参保人员发票丢失报销经办流程及有关要求通知如下： 一、经办流程 参保人员住院发票丢失的，首先填写《烟台市工伤保险职工住院（门诊）费用发票丢失备案表》（以下简称备案表），由医疗机构出具加盖机构公章或财务专用章的原始发票存根复印件（或在备案表上填写证明材料）及住院费用明细，同时参保人员需提供住院病历复印件（加盖病案室复印专章）及书面承诺书；参保人员门诊发票丢失的，填写《备案表》，由医疗机构在表上填写加盖机构公章或财务专用章的收费具体项目及金额的证明材料，同时参保人员需提供门诊病历原件及书面承诺书（《备案表》和书面承诺书见附件）。 参保人员或其委托人携带上述材料到参保地社会保险经办机构登记备案核查，经核查属实的，由社会保险经办机构盖章确认后，参保人员所在单位持上述资料到参保地社会保险经办机构报销费用。 二、相关要求 对参保人丢失原始发票申请报销且医疗费用数额较大的，各级社会保险经办机构要通过信息系统查询或现场调查等形式进行核查，核实无误后办理报销事宜。各级社会保险经办机构要按照属地管理的原则建立核查机制，参保人员丢失发票的，按参保地管理原则，由参保地社会保险经办机构进行核实。 在具体办理过程中，参保人员应作出不重复报销、不重复享受待遇的书面承诺，原则上不允许代为承诺。参保人员有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的，不适用告知承诺制。参保人员有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，纳入社会保险领域严重失信人名单，由相关部门实施联合惩戒。失信人员信息视情况向社会公布，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
附件：烟台市工伤保险职工住院（门诊）发票丢失备案表和书面承诺书
烟台市社会保险服务中心 2019年10月15日
附件： 烟台市工伤保险职工住院（门诊）发票丢失备案表
注：本备案表与承诺书正反面打印 书面承诺书
本人 联系电话 ，家庭住址 ，现就丢失发票情况承诺如下： 本人保证本次就医情况真实有效，原始发票没有用于其它报销，不会存在重复报销、重复获利的情况，否则自愿承担一切法律责任。
承诺人签字： 承诺人与参保人关系： 承诺人身份证号码： 年 月 日 敬告：社保部门将对您提供材料的真实性以及前期是否存在重复报销等情况进行核实，如有伪造医疗文书、故意隐瞒事实、重复获利的，将按欺诈骗保移交相关部门处理！
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