| 北京市 区（县）人力资源和社会保障局 不予工伤认定决定书 编号： 申请人： 职工姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 用人单位： 职业/工种/工作岗位： 年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。 如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 （工伤认定专用章） 年 月 日
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