| 佛山市职工劳动能力鉴定申请表 申请类别 填报单位 姓 名 身 份 证 保险编号 联 系 人 电 话 填报日期 年 月 日
佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制
填表说明 1、钢笔或签字笔填写。 2、单位申报的应在名称处加盖公章，个人申报的应在签名处按指模。 3、申报类别一栏有"工伤初评"、"工伤复评"、"职业病致残鉴定"和"病退鉴定"。申请人根据自己的情况选定一项填写。 4、联系人和联系电话要确实，如果因联系人和电话不实造成鉴定困难，其后果由申请人负责。 5、申请职业病致残鉴定者，应填写从事何种工种以及连续时间。 6、相关鉴定申请人应提供的资料： （1）工伤初评： 书面申请书：由本人或者亲属提出。 医疗资料：原始病历记录、手术记录、病理报告及其他特殊检查报告单等。由工伤所致精神病应出具精神病医院的诊断资料。 工伤认定书。 （2）工伤复评： 除提供（1）的资料外，还要提供初次鉴定的所有资料。 （3）职业病致残鉴定： 除提供（1）的资料外，须提供卫生部门授权的职业病防治所（院）的诊断资料。 （4）病退鉴定：应详细写明发病时间、原因及治疗经过并经医疗单位证明属实的资料。 7、资料不全或情况不明或弄虚作假伪造证据者不予受理。 8、根据《工伤保险条例》第二十五条，自受理之日起，劳鉴会在60天内作出结论，劳鉴会办公室按照申请人提供的联系人及电话号码通知申请人领取《劳动能力鉴定结论通知书》。 9、申请表填写一式三份，一份由劳鉴会存档，一份送达申请人所在单位，一份申请人自存。
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